在眼科臨床工作中經常遇到黑眼球發白（角膜白斑）的病例，引起角膜白斑最常見的原因有角膜炎、眼外傷和虹膜睫狀體炎以及眼科手術并發症等，這些病例除了角膜白斑以外，往往還伴有虹膜前後粘連導緻的不規則小瞳孔、淺前房、并發性白内障及超高度近視眼等。

從理論上來說，治療角膜白斑最好的選擇是換角膜，也就是做角膜移植或者聯合白内障手術一起做。但是角膜移植一方面存在角膜供體不足，另一方面也存在角膜移植手術以後的排斥反應等并發症，第三還有角膜移植手術費用比較高，不是所有的角膜白斑患者都能夠接受。那麼，有的患者就會提出來是否可以不做換角膜手術而隻做白内障手術。因為有相當部分的患者自己覺得雖然他們的視力不好與角膜不好肯定有關系，但是往往有一個近幾年明顯加重的傾向，他們認為這個肯定與白内障發展有關系，因為角膜白斑一般情況下是穩定的，而白内障是逐漸加重的。坦白地說，這個分析是有一定道理的。因此，基于不管什麼原因不能做角膜移植手術，這部分患者會提出來先做白内障手術。但是，從眼科醫生的角度來說，一方面被灌輸了角膜白斑是白内障手術禁忌症的觀念，另一方面，這些疾病的手術難度都比較大，比較容易出現手術并發症，手術效果也不确定，第三有很高的醫患糾紛風險。基于此，一旦發生醫患糾紛，手術醫生基本上是百分之百倒黴，所以，大多數情況下，這些往往被拒之門外，求醫無門，痛苦地生活在黑暗之中。像右圖中這位84歲的角膜白斑獨眼老大爺就在黑暗世界之中苦苦地生活了50多年，直到2020年我給他做了白内障手術，讓他重見光明。下面我就給大家分享一例在2007年治療過的一例患者。

患者，徐先生，42歲。患者告訴我34年以前左眼不明原因出現紅、痛和視力模糊。在當地醫院診斷為葡萄炎，給予相應治療以後出現黑眼球發白和視力明顯下降。近一年以來，左眼什麼都看不見了。看了很多地方，醫生說可以考慮做角膜移植和白内障聯合手術，但是他考慮到角膜移植手術的并發症，不想做角膜移植手術，隻想做白内障手術，但是沒有一個醫生願意給他做單純的白内障手術，不是說手術風險太大，就是說沒有價值做。所以他經過病友介紹來找我，希望我給他做白内障手術。另外，他還告訴我他的右眼6年前因孔源性視網膜脫離、并發性白内障在我院先後行右眼晶狀體切除 玻璃體切割 重水 光凝 鞏膜外環紮冷凝 注氣術、II期人工晶體植入術，目前情況穩定。

大面積角膜白斑

我檢查發現他的左眼視力隻有手動/30cm，右眼視力0.06，矯正不提高，雙眼壓正常。從角膜緣内上方12點至下方6點位跨過瞳孔區見寬2mm左右、長8mm左右半月形白斑，相應部位虹膜前粘連，前房淺，房水清，瞳孔針尖樣大小，對光反射消失，晶狀體渾濁，眼後段檢不清。左眼B超檢查示左眼玻璃體輕度渾濁，後鞏膜葡萄腫。IOL-master：眼軸長度OS=29.02mm，左眼角膜内皮細胞計數1302/mm2（偏低）。我根據患者病史、專科及輔助檢查，診斷為：左眼并發性白内障；雙眼粘連性角膜白斑；左眼超高度近視眼；右眼人工晶體眼；雙眼陳舊性虹睫炎。

我與病人及家屬認真交流溝通以後于2007年3月5日在表麻下行左眼白内障超聲乳化吸除＋人工晶體植入＋瞳孔成形術。手術簡要過程是做颞側角鞏膜緣切口，分離虹膜前粘連，瞳孔緣剪開成形，前房注入粘彈劑，分離虹膜後粘連，連續環形撕囊，水分離及水分層，超聲乳化晶狀體核，抽吸幹淨皮質，囊袋内植入-4.0D 人工晶體。20分鐘以後手術順利結束。

手術後3天出院檢查時間左眼0.1，眼壓OS= 21.4mmHg，人工晶體位置正常。出院後1周左眼壓升高達28.6mmhg，予噻嗎心安眼水點眼後眼壓恢複正常，定期複查病情平穩。2年後門診複診，左眼因後發性白内障視力下降至0.06，行Nd:YAG激光後囊膜切開術，左眼視力恢複到0.15，患者滿意。

該患者既往雙眼葡萄膜炎，左眼白内障合并大面積角膜白斑、瞳孔小且前後粘連、超高度近視眼，屬于複雜白内障的手術治療，手術操作難度大，非常容易發生手術并發症。白内障合并大面積角膜白斑的手術治療，既往多采取穿透性角膜移植聯合白内障囊外摘除與人工晶體植入術，目前可采用光學性角膜移植聯合白内障超聲乳化人工晶體植入術，适用于角膜白斑位于瞳孔中央，但手術操作範圍大，手術時間長，術後并發症多，手術效果不佳。該患者角膜白斑範圍較大，為半月形，瞳孔成形後瞳孔區部分暴露，使得超聲乳化手術成為可能。采取超聲乳化手術治療，具有切口小、手術時間短、傷口愈合快、視力恢複好的優點，但體會到術中要注意以下幾點：（1）術中控制眼内壓，維持前房深度，并維持眼壓平衡，預防發生脈絡膜上腔出血或暴發性出血。（2）大面積角膜白斑下手術，盡量增大照明強度，減少手術操作步驟，使視力的恢複成為可能。（3）前房注入粘彈劑，保護角膜内皮，最大限度減少内皮細胞丢失，盡可能恢複角膜透明。（4）連續環形撕囊，盡可能維持囊膜的完整性，減少超乳術中囊袋破裂可能，并保證人工晶體植入囊袋内。（5）小瞳孔下操作，避免損傷虹膜，盡可能囊袋内碎核，保持後囊膜的完整。術後要注意：（1）減輕眼部炎性反應，尤其前房瞳孔區的滲出。（2）防止發生虹膜後粘連，瞳孔阻滞，繼發性青光眼。（3）激素應用減量要緩慢，防止虹膜睫狀體炎複發。

該例患者的治療過程也于2010發表在《中國實用眼科雜志》上。

我從2007年做徐先生的眼睛開始，一發不可收拾，後來不知道做了多少例像他這樣的大面積角膜白斑白内障手術。在我的印象之中，還沒有出現視力不提高或者下降的病例，反過來說，視力都是提高的，當然提高的程度每個病人是不一樣。總之，對于這樣複雜的白内障進行手術治療，隻要術者具有高超的手術技巧，并注意術中術後可能出現并發症的預防及處理，仍會取得良好的療效，可以挽救更多患者的光明！

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