轉載《康聖環球 聖元檢驗 》

摘要

簡介：自身免疫性腦炎是一組具有明顯精神症狀的免疫介導的大腦炎症過程。雖然相對罕見，但其可能與精神疾病難以鑒别診斷，特别是緊張症和精神病綜合征。抗NMDAR腦炎是最常見的自身免疫性腦炎，90%的病例表現為精神病綜合征。相關的精神病理學是複雜的，多形性的，精神病專家參與可以很好的定性評估。

内容：本文将向精神病專家和/或神經精神病學家回顧自身免疫性腦炎的主要方面。

專家意見：免疫系統功能障礙與精神症狀的病理生理學有關。使用可能的自身免疫性腦炎的診斷标準，特别是當沒有自身免疫性腦炎的特異性抗體時，可以進行早期診斷和及時治療，這與更好的臨床結果相關。對自身免疫性腦炎精神病學方面的研究可以拓寬我們對各種精神病學症狀的潛在機制認識。

重點：

（1）自身免疫性腦炎的年發病率估計為8-15患者/百萬人/年。

（2）2005年，首次描述的抗NMDAR腦炎是最常見的自身免疫性腦炎，女性對男性的發病率為4:1，平均發病年齡為21歲。大約90%的病例都有精神症狀,通常是多态性的，精神症狀（45%-67%）和緊張症（~30%）相對常見。

（3）精神病學綜合征已在其他自身免疫性腦炎中被描述過。例如，67%的抗GABABR腦炎患者和63%的抗LGI1腦炎患者被報道過。鑒别自身免疫性腦炎和原發性精神疾病可能是一項具有挑戰性的任務。

（4）存在警示信号，指向自身免疫性腦炎的診斷：有快速進展（不到三個月），沒有原發性精神疾病，出現神經系統（如癫痫）和/或全身症狀（如發燒）和對标準精神藥理學治療策略反應不佳。

（5）治療自身免疫性腦炎有不同的免疫療法。一線免疫治療包括糖皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白或血漿置換。二線免疫治療包括環磷酰胺和利妥昔單抗。副腫瘤性自身免疫性腦炎患者需要切除原發腫瘤。

1、簡介

在目前的手稿中，我們回顧了自身免疫性腦炎相關精神病學相關的主要方面，包括流行病學、病理生理學、臨床表現、預防學和治療學方面，強調了早期識别自身免疫性腦炎的神經精神症狀，特别是緊張症和精神病與及時治療的相關性。

2、流行病學

自身免疫性腦炎的确切發病率目前尚不清楚，但國際數據估計，自身免疫性腦炎的年發病率為8-15患者/100萬人/年。一項來自英國的基于醫院的多中心和前瞻性研究顯示，仍然沒有病因學診斷的腦炎的發病率很高，在40%-50%病例之間。自身免疫性腦炎被認為是繼病毒性腦炎和急性播散性腦脊髓炎(ADEM)之後的第三大常見腦炎原因。最常見的自身免疫性腦炎類型是抗NMDAR腦炎。一項前瞻性隊列研究報道，抗NMDAR腦炎的發病率大于單純疱疹性腦炎。抗NMDAR腦炎在女性中更為普遍，女性對男性比約為4:1,平均發病年齡為21歲，年齡範圍在1-85歲之間。最近，在美國Olmsted County進行的一項基于人群的回顧性研究顯示，自身免疫性腦炎的患病率為13.7/10萬，與所有感染性腦炎(11.6/10萬；p=0.63)或病毒性腦炎(8.3/10萬；p=0.17)沒有顯著差異。

3、分類

表1 自身免疫性腦炎的分類（根據可能涉及的自身抗體）

4、病理生理學

所有類型的自身免疫性腦炎都可能與非中樞神經系統腫瘤相關，而這通常是隐匿的。最常見的是卵巢腫瘤、小細胞肺癌和淋巴瘤。如上所述，與針對細胞核和細胞質抗原的抗體(如抗Hu)相關的自身免疫性腦炎與腫瘤表現出更頻繁的關聯，可達到90%的病例。在與針對細胞表面抗原抗體相關的自身免疫性腦炎中，這種關聯不那麼顯著。例如，在抗NMDAR腦炎中，Serra-Maestra和同事發現37%的病例與腫瘤相關。

自身免疫性腦炎也可由感染性腦炎引發。最近的一項前瞻性觀察性研究發現，27%的抗NMDAR腦炎發生在單純疱疹病毒腦炎急性期後2-16周。抗原可能由腫瘤細胞（如卵巢畸胎瘤）或HSV-1腦炎引起的神經元損傷釋放，導緻自身免疫反應而産生抗體，以不同方式和不同程度導緻神經元功能障礙。抗原靶受體和信号受體(GABAR抗體)的功能性阻斷；特異性抗體(NMDAR抗體)的内化和交聯；蛋白與蛋白相互作用功能障礙(LGI1抗體)，不同的病理機制與特定類型的抗體有關。

5、臨床特征

自身免疫性腦炎的主要臨床特征是意識和行為障礙、癫痫發作、不自主運動（如舞蹈病、手足徐動症、運動障礙）、自主神經功能障礙和共濟失調。症狀的進展通常是急性/亞急性的，并在後期可能變成慢性的。大約70%的自身免疫性腦炎病例之前可能會出現前驅症狀，如頭痛、發燒、惡心、嘔吐、腹瀉和疲勞，持續時間長達兩周。在此期間，神經精神症狀可能會發展，這取決于所涉及的抗體的類型。

精神症狀

在自身免疫性腦炎中突出的精神症狀，促使精神病學家去研究這種情況。在70例自身免疫性腦炎患者的病例系列中，45%的抗NMDAR腦炎病例、63%的抗LGI1腦炎和17%的抗GABABR腦炎病例最初表現為精神症狀。在抗NMDAR腦炎中，精神病理學通常是多态性的，不符合傳統的精神病學分類。在一項包含464例抗NMDAR腦炎的系統文獻回顧中，74%的病例有重疊的症狀，可分為5種綜合征：行為改變（68%）、精神病（67%）、情緒障礙（47%）、緊張症（30%）和睡眠障礙（21%）。在精神科醫生參與患者評估的研究中，精神病理學結果的一緻性具有明顯優勢，因此，建議讓精神科醫生至少對自身免疫性腦炎患者進行初步評估。另一項包含706例抗NMDAR腦炎的病例回顧顯示了精神症狀的高患病率：行為改變（80.3%）、精神病（45.8%）、緊張症（32.7%）、幻覺（31.3%）、情緒波動（24.5%）、幻聽（15.2%）和視覺幻覺（13.7%）。

6、診斷

Graus和同事提出的可能的自身免疫性腦炎的診斷标準。當所有的三個标準都被滿足時，就可以診斷出可能的自身免疫性腦炎[2]。

（1）亞急性起病（迅速進展少于3個月）工作記憶缺陷（長期或短期丢失），意識狀态改變。

（2）意識狀态改變定義為：意識能級升高或降低，昏睡，性格改變，或精神症狀。

1）發現新的中樞神經系統感染病竈

2）無法解釋的癫痫

3）腦脊液細胞數增多（白細胞計數超過5/mm3）

4）腦磁共振T2液體衰減反轉恢複序列高信号，高度局限于一側或兩側颞葉(邊緣腦炎)或多發性病竈，包括腦白質，灰質，或都有髓鞘脫失，炎症反應。

（3）合理排除其他疾病。

7、自身免疫性腦炎與緊張症的鑒别診斷

緊張症是一種神經精神綜合征，其特征是由大腦運動網絡功能障礙引起的異常精神和運動行為。臨床表現可能從精神運動遲緩到強烈的興奮性和精神運動激活。在過去，精神分裂症幾乎被認為是緊張症的唯一原因。目前，已知有超過100種臨床症狀伴随着緊張症症狀，其中一些非常罕見，如22q13.3缺失綜合征。因此，有必要将緊張症視為一種系統性醫學綜合征，而不是一種唯一的精神疾病。

8、COVID-19背景下的自身免疫性腦炎

SARS-CoV-2可通過不同的病理生理機制，包括缺氧、細胞因子風暴，以及可能的神經元和膠質因子功能障礙/損傷，導緻腦病，特别是危重患者。此外，SARS-CoV-2也與腦炎病例有關。值得注意的是，COVID-19住院患者的人口，腦炎的發病率估計為0.215%，而死亡率估計為13.4%. 我們對與SARS-CoV-2相關的免疫介導腦炎的了解有限，有人認為，大多數SARS-CoV-2腦炎病例是自身免疫性的，而不是病毒感染的直接作用。此外，在SARS-CoV-2患者中可能出現一種類似于血清抗HSV-1IgG作為抗NMDAR腦炎危險因素的間接發病機制。已經發表了一些與SARS-CoV-2相關的抗NMDAR腦炎患者的病例報告。

9、治療

自身免疫性腦炎的治療的大多數證據都是基于觀察性研究。盡管自身免疫性腦炎治療的經驗證據有限，目前的方法提出了系列策略。一線治療包括糖皮質激素、人免疫球蛋白或血漿置換，單獨或聯合治療。對于無應答病例，二線治療包括環磷酰胺和利妥昔單抗(單克隆抗CD20抗體)，單獨或聯合使用。一些研究表明，硼替佐米和托珠單抗有滿意應答反應，并可能成為三線治療。

[1] Marques FMC, Nardi AE, Teixeira AL, Caixeta L. Immunopsychiatry: an update on autoimmune encephalitis for neuropsychiatrists. Expert Rev Neurother. 2022 Feb 21:1-13. doi: 10.1080/14737175.2022.2038136. Epub ahead of print. PMID:35130814.

[2] Graus F, Titulaer MJ, Balu R, Benseler S, Bien CG, Cellucci T, Cortese I,

Dale RC, Gelfand JM, Geschwind M, Glaser CA, Honnorat J, Höftberger R, Iizuka T,Irani SR, Lancaster E, Leypoldt F, Prüss H, Rae-Grant A, Reindl M, Rosenfeld MR,Rostásy K, Saiz A, Venkatesan A, Vincent A, Wandinger KP, Waters P, Dalmau J. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016 Apr;15(4):391-404. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00401-9. Epub 2016 Feb 20. PMID:26906964; PMCID: PMC5066574.

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