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膿毒症通常由細菌感染引起，為一種緻命性綜合征，可導緻器官功能障礙或衰竭。有報道稱COVID-19患者可出現膿毒症，但冠狀病毒感染和膿毒症之間的确切關系仍在調查中。2020年1月發布的一項研究報告指出，2017年全球共報告了膿毒症患者4890萬例，膿毒症相關死亡人數達1100萬人。

那麼關于膿毒症的病因，表現以及診治建議，你了解多少？通過5個小問題測試下吧。

1.以下哪一項是世界範圍内膿毒症最常見的潛在原因？

1. 糖尿病

2. 腹瀉

3. 泌尿系統疾病

4. 缺血性心髒病

正

确

答

案

B

膿毒症的病因多種多樣，在各種器官系統中的臨床線索可為診斷和檢查提供幫助。此外，區分膿毒症患者發熱的感染性和非感染性原因也非常重要。依據一項對近5000萬例膿毒症患者的回顧發現，世界範圍内導緻膿毒症最常見的潛在原因為腹瀉，其次為：下呼吸道感染，孕産婦疾病，新生兒疾病，瘧疾，傷寒和副傷寒，泌尿系統疾病，肝硬化，卒中，艾滋病毒/艾滋病，腦膜炎，結核病，慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，登革熱，阿爾茨海默病，麻疹，慢性腎髒病，道路交通傷害。

2.以下哪項屬于快速序貫性器官衰竭評估(qSOFA)标準？

1. 收縮壓>140mmHg

2. 呼吸頻率<12次/min

3. 格拉斯哥昏迷評分<15

4. 體溫≥100.2℃F(37.9℃)

正

确

答

案

C

qSOFA評分用于識别ICU外可能患有膿毒症的患者，包括以下3項标準，每項評分為1分：

• 低血壓（收縮壓≤ 100 mm Hg）

• 呼吸頻率增加(≥ 22 次/min)

• 精神狀态改變（GCS評分<15）

感染開始時評分≥2分者與較高的死亡風險和ICU内住院時間延長相關。

3.關于膿毒症的預後，以下哪項描述最準确：

1. 尿路感染引起的膿毒症死亡率最高

2. 社區獲得性病原體引起的膿毒症比醫院感染引起的膿毒症的死亡率更高

3. 乳酸水平下降(< 2 mmol/L)與膿毒症患者預後不良相關

4. 入院時新發房顫和高血糖與膿毒症患者死亡風險增加相關

正

确

答

案

D

膿毒症的預後取決于患者潛在的健康狀況和宿主防禦，及時、充分的膿腫引流和腸道、尿路梗阻解除，以及适當和早期經驗性抗生素治療。除因器官穿孔引起的腹腔内或盆腔膿腫外，膿毒症患者經及時、恰當的治療通常預後良好。當膿毒症患者接受及時、恰當的治療後，其潛在生理狀态決定了預後情況。

死亡的重要危險因素包括患者的共病，器官功能健康狀态，新發房顫，高凝狀态，入院時高血糖，AIDS，肝髒疾病，癌症，酒精依賴和免疫抑制。

尿路感染引起膿毒症的死亡率比其他原因引起膿毒症死亡率低。感染源不明、胃腸來源(缺血腸死亡率最高)和肺源性感染的死亡率較高。

院内病原菌引起的膿毒症死亡率高于社區獲得性病原菌。死亡率的增加與金黃色葡萄球菌、真菌、假單胞菌以及多種微生物感染引起的血行感染有關。當血行感染嚴重時（如膿毒症休克），無論緻病菌是革蘭氏陰性菌還是革蘭氏陽性菌，其結局都是相似的。膿毒症早期嘗試積極灌注恢複失敗也與死亡率增加相關，膿毒症患者乳酸水平明顯升高(> 4 mmol/L)，預後不良。

4.以下哪一項關于膿毒症的檢查最準确？

1. 白細胞增多伴左移是膿毒症患者的特異性表現

2. 在開始抗生素治療前，需要通過培養進行微生物鑒定診斷膿毒症

3. 血清漿降鈣素原和presepsin升高與細菌感染和膿毒症相關

4. 肌酐水平下降 > 1 mg/dL确定膿毒症的診斷

正

确

答

案

C

診斷膿毒症和膿毒性休克時需要多種臨床，實驗室，影像學以及微生物數據。膿毒症不能僅憑單一一項異常進行診斷。

全血細胞計數通常不具備特異性，白細胞增多伴左移也是一種非特異性的診斷發現，在非感染的情況下也可出現。膿毒症患者可出現白細胞減少、貧血和血小闆減少。

所有患者入院時進行血培養。在符合膿毒症定義的患者中通過培養進行微生物鑒定對于膿毒症的診斷有幫助但不是必要的。之所以沒有納入膿毒症的診斷标準，是因為在膿毒症患者中，有高達一半的患者無法識别感染微生物，因此，在決定是否使用經驗性抗生素治療時，并不需要陽性的培養結果。

提示膿毒症潛在病因的實驗室和臨床特征如下:

• 白細胞增多（WBC > 12,000 cells/μL）或白細胞減少(WBC< 4000 cells/μL)

• 白細胞計數正常且未成熟細胞 > 10% （杆狀核粒細胞增多且左移）

• 高血糖（血糖值> 140 mg/dL [> 7.7 mmol/L]）不存在糖尿病

• 血漿C反應蛋白水平高于參考值兩個标準差以上

• 動脈血氧含量降低（PaO2/FiO2 < 300 mm Hg）

• 急性少尿（在充足液體複蘇的情況下尿量 < 0.5 mL/kg/hr至少2小時）

• 肌酐 > 0.5 mg/dL or 44.2 mmol/L

• 凝血功能異常（國際标準化比值 > 1.5 部分凝血活酶時間 > 60 s）

• 血小闆減少（PLT< 100,000 cells/μL）

• 高膽紅素血症 （總膽紅素> 4 mg/dL [> 70 mmol/L]）

膿毒症患者也可發生腎上腺功能不全(如低鈉血症、高鉀血症)和甲狀腺機能正常的病态綜合征。由器官灌注不足引起高乳酸血症（血清乳酸> 2 mmol/L）伴或不伴低血壓提示預後不良。血清乳酸水平≥ 4 mmol/L（特别是動脈乳酸水平）提示膿毒性休克。血漿降鈣素原和presepsin水平升高與細菌感染和膿毒症有關。

5.根據拯救膿毒運動的最新指南，以下哪一項是關于膿毒症治療的建議?

1. 膿毒症和膿毒性休克患者應評估每日降級抗生素治療

2. 存在非感染性的嚴重炎症狀态的膿毒症患者推薦持續的全身性抗生素預防治療

3. 對于所有中性粒細胞缺乏的膿毒症/菌血症患者應常規使用至少兩種不同種類抗生素進行聯合治療

4. 在膿毒症引起的低灌注複蘇的患者中，建議在最初3小時内靜脈晶體液最多25mL/kg

正

确

答

案

A

拯救膿毒運動最新指南詳細介紹了膿毒症的初始複蘇、篩查和診斷。也包括抗生素治療的管理決策，液體管理，感染源控制，升壓劑和類固醇治療，血液制品的應用，抗凝劑，免疫球蛋白，機械通氣，鎮靜，鎮痛，血糖控制，血液淨化，腎髒替代治療，碳酸氫鹽，靜脈血栓栓塞和應激性潰瘍預防、營養和護理目标的設定。

具體建議包括：

• 指南建議每日評估抗生素降階梯治療的膿毒症和膿毒性休克患者，以避免不必要的長時間使用這些藥物。

• 指南不建議對非感染性的嚴重炎症狀态患者進行持續的全身性抗生素預防治療。

• 指南不建議使用至少兩種不同種類抗生素進行聯合治療作為中性粒細胞缺乏的膿毒症/菌血症患者的常規治療。

• 在膿毒症引起的低灌注患者複蘇中，建議在開始的3小時内靜脈至少輸注晶體液30ml/kg 。

來源： Richard H. Sinert. Fast Five Quiz: Sepsis Key Aspects. Medscape .Jun 17, 2020.

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