醫脈通導讀

心血管疾病與慢性阻塞性肺疾病（COPD）在中國十大死亡原因中排名前五，心血管疾病又是COPD最常見的合并症，合并這兩種疾病的患者預後較差。心力衰竭（HF）是一種心血管疾病，由于其臨床症狀表現與COPD很相似，診斷時易被忽視，導緻患者不能得到充分治療，病情惡化。

心力衰竭對COPD肺功能檢查的影響不容忽視

肺功能檢查在COPD診斷中起到重要作用，國内外指南均将使用支氣管擴張劑後測得的第一秒用力呼吸容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.7視為COPD診斷的金标準。另外，通過肺功能檢查結果可評估患者氣流受限程度，進而對患者疾病嚴重程度進行分級并指導治療方案選擇。

COPD急性加重會表現出呼吸困難，而急性HF也會有此類呼吸道症狀表現。因此，在以嚴重的呼吸急促為主要症狀的HF患者中（特别是老年患者和吸煙者）往往很難鑒别COPD，反之亦然。

這種情況下，肺功能檢查可以起到一定的鑒别診斷作用，但也存在局限性。譬如，失代償迅速增加的慢性HF患者不能進行肺功能檢查。即使在穩定和等容積狀态下，射血分數低的HF患者的FEV1和FVC也比對照組低20%。另外，研究顯示，失代償性心衰并發肺充血患者出院後殘留的肺液潴留能顯著改變肺功能檢查結果，并引起阻塞性和限制性改變。大多數患者的阻塞性變化在2周内就會逆轉，但一些患者(甚至非吸煙者)幾個月後的肺阻塞情況仍然很明顯。可見，HF對COPD的肺功能檢查結果具有一定影響，忽略這些影響可能容易導緻COPD的過度診斷。

身體體積描記法有助于提高在心衰患者中準确識别COPD

與肺活量測定相比，更好的方法是使用身體體積描記法驗證的空氣滞留。身體體積描記法可以對絕對肺容積進行定量，例如，肺總容量（TLC）和殘氣量（RV）。

在重度吸煙伴慢性支氣管炎患者中，即使在FEV1降低之前，也可以觀察到RV的增加，因此它對真正的阻塞性通氣障礙具有很高的敏感性。而慢性HF在肺功能檢查中主要表現為限制性肺模式，FEV1和FVC成比例降低，其肺容量的減少由心髒增大、液體潴留和長期心衰伴重複失代償引起的肺間質纖維化改變引起。

已有研究表明，COPD和HF的身體體積描記法顯示的不同肺部模式可能有助于區分急性情況下肺源性和心源性的氣流受限。但由于缺乏更多的循證證據，目前指南尚未推薦這一方法。

圖1 COPD、HF及二者合并的胸片外觀簡化圖及

肺功能檢測結果（包括身體體積描記法）

（a：正常，b：COPD，c：HF，d：COPD合并HF）

COPD合并HF的診斷建議

超聲心動圖是診斷HF最重要的手段，可輕松識别射血分數降低的HF。但在COPD中使用此方法時，有10%-50%患者的超聲心動圖像存在質量較差的情況，對診斷可能有一定影響。

除了射血分數降低的HF，還存在射血分數保留的HF，這類患者則較難診斷。對于射血分數保留的情況，除結合臨床表現外，建議使用以下标準：

➢利鈉肽水平升高：腦鈉肽（BNP）> 35 PG / mL和/或其N端前體（NT-proBNP）> 125 PG /mL。

➢客觀證明心髒結構存在改變：經超聲心動圖檢查發現左心室心肌質量指數增加，或左心房面積增大，或舒張功能障礙。

參考文獻

1. Aisanov Z, Khaltaev N. J Thorac Dis. 2020 May;12(5):2791-2802.

2. Güder G, Störk S. Herz. 2019Sep;44(6):502-508.

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