降糖藥品種繁多，臨床藥師在參與藥學查房時，常常會有患者詢問，哪種降糖藥的效果最佳，哪種降糖藥的組合是最優的？

相信這些也是不少糖尿病患者共同的疑問。

回答這些問題之前，我們先來了解下，有哪些常用的降糖藥。

一、雙胍類藥物

【代表藥物】二甲雙胍。

【服用時間】随餐服用。

【作用機制】可減少肝糖生成，抑制葡萄糖的腸道吸收，并增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，可通過增加外周糖的攝取和利用而提高胰島素的敏感性。

【優點】降糖效果好，尤其降空腹血糖效果好，且單獨使用不發生低血糖，可降低體重，有心血管的獲益；是國内外指南推薦的2型糖尿病患者首選（一線）用藥。

【缺點】胃腸道反應多見。

【注意事項】每日最大劑量不宜超過2550mg（即850mg/次，一天三次）。與胰島素或其他口服降糖藥（例如磺脲類和格列奈類）聯合使用時有低血糖風險，應謹慎。若接受碘化造影劑時，需暫停使用二甲雙胍。

二、α-糖苷酶抑制劑

【代表藥物】阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

【服用時間】用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。

【作用機制】抑制α-糖苷酶的活性，延緩碳水化合物的降解和吸收。延緩并降低餐後血糖的升高，減小全天血糖的波動，使平均血糖值降低。

【優點】不易引起低血糖，有降體重作用，尤其适用于我國以碳水化合物攝入為主的人群。

【缺點】初用時有腹脹、排氣增多的胃腸道不良反應。

【注意事項】禁用于慢性胃腸功能紊亂者、患腸脹氣而可能惡化的疾患、嚴重腎損的患者，18歲以下患者及孕婦不應使用。出現低血糖時，不宜使用蔗糖，而應該使用葡萄糖糾正低血糖反應。

三、磺酰脲類藥物

【代表藥物】格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。

【服用時間】餐前或餐時服用。

【作用機制】促進胰島素分泌。因此，用此類藥的前提是患者有一定的胰島功能。

【優點】降糖效果好。主要用于有一定β細胞功能、無磺酰脲類藥物使用禁忌的2型糖尿病患者；作為不适合使用二甲雙胍的2型糖尿病患者的治療首選，或其他口服降糖藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者聯合用藥方案首選。

【缺點】易發生低血糖風險及體重增加。

【注意事項】對磺脲類、磺胺類藥物過敏者；1型糖尿病患者；嚴重肝腎功能不全患者均不宜使用此類藥物，推薦使用胰島素。

四、格列奈類藥物

【代表藥物】瑞格列奈、那格列奈。

【服用時間】餐前服用。

【作用機制】促進胰島素分泌。

【優點】作用時間快，也被稱為餐時血糖調節藥，特别适合餐後血糖控制不好及進餐不規律的患者。因為此類藥物僅在進餐時促進胰島素的分泌，從而避免了空腹期間對胰島β細胞的不必要的刺激，不容易引起低血糖，也不易引起體重增加。

【缺點】作用時間短暫，對空腹血糖控制欠佳。

【注意事項】此類藥物主要适用于尚保留部分胰島功能的2型糖尿病患者。重度肝功能異常患者禁用。

五、噻唑烷二酮類藥物

【代表藥物】吡格列酮、羅格列酮。

【服用時間】吡格列酮：服藥與進食無關。羅格列酮：空腹或餐前服用。

【作用機制】減少胰島素抵抗性，抑制肝髒的糖生成，提高外周組織的糖利用從而降低血糖。

【優點】對于腹型肥胖患者、非酒精性脂肪肝、胰島素抵抗明顯者效果好，單獨用藥不引起低血糖。

【缺點】起效較慢，心功能不全患者可增加心衰風險（心功能3級以上禁用），老年婦女增加骨折的發生風險，因可引起水鈉潴留，可導緻體重稍增（與胰島素聯用更明顯）等。

【注意事項】不做一線用藥，建議在其他類藥物效果均不佳時再使用。心力衰竭或有心力衰竭病史的患者；嚴重肝腎功能不全的患者；有膀胱癌病史患者禁用。

六、DPP-4抑制劑

【代表藥物】西格列汀、利格列汀、阿格列汀、沙格列汀、維格列汀

【服用時間】可與或不與食物同服。

【作用機制】降低腸促胰島素的失活速率，增加其血液濃度，促進胰島素的分泌，同時抑制胰高血糖素分泌來降血糖。

【優點】一般不發生低血糖，不增加體重，無胃腸道反應，安全性和耐受性高。

【缺點】普遍價格較高。有頭痛、頭暈、鼻咽炎、咳嗽等不良反應，但發生率很低。

【注意事項】注意有嚴重超敏反應史的患者；心衰患者避免選擇沙格列汀。

七、GLP-1受體激動劑

【代表藥物】利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。

【作用機制】激動GLP-1受體，以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌，延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進食量。

【優點】能較好地控制血糖和降低體重，用于二甲雙胍和磺酰脲類不能有效控制血糖的患者的治療。利拉魯肽，度拉糖肽有循證醫學證據對心血管有保護作用。

【缺點】常見的不良反應為輕至中度的胃腸道反應，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。主要發生在藥物治療初期，一般不需要停藥。随着使用時間延長，不良反應逐漸減輕。為減少胃腸道不良反應的發生，可從小劑量開始，逐步加量。同時，建議患者緩慢進食，避免因進食過快引起的過度的飽腹感。原價位較高，近兩年價格下調明顯，有一定經濟條件的2型糖尿病伴肥胖，有心血管疾病風險人群（吸煙、高血壓、高脂血症、家族中有早發心腦血管疾病者）可以首選。

【注意事項】本品不為胰島素替代品。嚴重胃腸道疾病患者、妊娠期和哺乳期婦女以及兒童不推薦使用；若懷疑發生胰腺炎，應該立即停用。

八、SGLT-2抑制劑

【代表藥物】達格列淨、恩格列淨、卡格列淨等。

【服用時間】晨服，不受進食限制。

【作用機制】抑制SGLT-2活性，減少腎髒對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出來降血糖。

【優點】低血糖發生風險低，有降體重、降血壓、降尿酸作用；同時有腎髒、心血管保護作用。

【缺點】個别患者用該類藥物後易發生泌尿生殖系感染。

【注意事項】對于血容量不足的患者，建議在開始本品治療之前糾正這種情況。透析患者禁用。

九、胰島素

根據胰島素的發展曆程，可分為動物胰島素、重組人胰島素和胰島素類似物三類。

根據胰島素的作用時間不同，分為超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素及預混胰島素五類。

1、超短效胰島素：屬于胰島素類似物。起效時間10-15分鐘，作用高峰1-2小時，持續時間3-5小時，需在餐前立即皮下注射，也可用于臨時高血糖的降糖治療。臨床常用的有門冬胰島素及賴脯胰島素。

2、短效胰島素：起效時間30-60分鐘，作用高峰2-4小時，持續時間5-8小時，需在餐前30分鐘皮下注射。臨床常用的有普通胰島素，精蛋白生物合成人胰島素R及精蛋白鋅重組人胰島素R等。

3、中效胰島素：起效時間2-3小時，作用高峰5-7小時，持續時間10-16小時，可單獨使用或作為基礎胰島素與超短效或短效胰島素混合餐前使用。臨床常用的有精蛋白生物合成人胰島素N及精蛋白鋅重組人胰島素N等。

4、長效胰島素：起效時間2-4小時，注射後體内藥物濃度相對穩定，無明顯高峰，持續時間24-36小時，作為基礎胰島素使用，每日注射1-2次。臨床常用的有甘精胰島素及重組甘精胰島素等。

5、預混胰島素：顧名思義，是将超短效或短效胰島素與中效胰島素按一定比例預先混合而成，其起效既有短效或速效胰島素的特點，可快速降餐後血糖，又有中效胰島素的特點，緩慢持續釋放。臨床既能控制餐前血糖又能控制餐後血糖常用的有精蛋白生物和成人胰島素30R、50R，精蛋白鋅重組人胰島素30R、50R，門冬胰島素30R，重組賴脯胰島素25R、50R等。

1、1型糖尿病患者，先天性胰島素缺乏，需要終身進行胰島素替代治療；

2、新發病2型糖尿病患者有明顯的高血糖症狀、發生酮症或者酮症酸中毒，可首選胰島素治療；

3、經口服降糖藥治療效果不理想的患者；

4、糖尿病合并感染，肝腎功能不全患者，比如腎衰竭患者；

5、在糖尿病病程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降，應盡早使用胰島素治療；

6、妊娠期、哺乳期糖尿患者。

胰島素由于其起效時間不同，注射的時間也不同，動物胰島素及重組人短效胰島素在餐前30min皮下注射，但注射後要保證30min以内必須進食；速效胰島素在餐前注射，注射後立即進食；長效胰島素注射時間固定，每日注射一次。

胰島素從冰箱中取出後，要常溫放置20分鐘後再進行注射；每次注射前要排空空氣，預混胰島素在注射前要搖勻。胰島素的注射采用無痛針頭，一般在上臂、腹部、大腿等皮下輪換注射，如使用短效胰島素或者預混胰島素時，首選腹部皮下注射。中、長效胰島素，則選擇臀部或大腿最合适。注射前選擇好所需的注射部位，酒精棉球進行局部皮膚消毒。之後一隻手輕輕的捏起注射部位的皮膚，另一手握住胰島素筆芯，将針頭快速刺入皮下（皮下脂肪較多的垂直刺入，皮下脂肪較少的可以45°角傾斜刺入），緩慢推藥入皮下，注射完後停留10s，迅速拔針，拔針的時候不能改變方向，拔針後幹棉球壓迫5～8s。注射過程中囑患者放松，注射部位輪流注射，每次注射部位間隔1cm以上。

未開封的胰島素應在2～8℃的冰箱中冷藏保存，保存胰島素時切忌不能放置在冷凍層，結過冰的胰島素不能再次使用。開封後正在使用的胰島素應放置在室溫的陰涼處進行存放，室溫最好不要超過25℃，并在4周内用完，不必放于冰箱中。但是遇到三伏天35度以上特高溫天氣建議冷藏保存，注射之前提前幾分鐘預熱後再打，減少冷刺激造成的疼痛。此外，乘坐飛機時，記得要随身攜帶，不能被托運，因為托運艙溫度過低胰島素可能會變性。

在此，作為藥師，我們想說，降糖藥品繁多，各有各的特色，沒有最好的降糖藥，隻有最适合的降糖藥。

此外，我們還想呼籲，降糖路漫漫，規律服用降糖藥隻是在糖尿病治療過程中的一部分，管住嘴，邁開腿，或許您的降糖路不在曲折離奇。

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