前文知識點 我們在前面學習什麼是動脈粥樣硬化的文中講過，高血壓是造成動脈動化的重要原因之一，本文就來詳細探讨高血壓診斷與治療相關知識。

高血壓（hypertension）是指血液在血管中流動時對血管壁造成的壓力值持續高于正常的現象。高血壓可伴有心、腦、腎等器官功能或器質性的損害。

最新版的《中國高血壓防治指南》中，高血壓定義為在未使用降壓藥物的情況下，有3次診室血壓值均高于正常，即診室收縮壓（俗稱高壓）≥140mmHg和（或）舒張壓（俗稱低壓）≥90mmHg，而且這3次血壓測量不在同一天内。

診室血壓是個近年出現的新名詞，是指由醫護人員在标準條件下按統一規範進行測量獲得的血壓值。

臨床上高血壓可分為兩類：

1、原發性高血壓

是一種以血壓升高為主要臨床表現而病因尚未明确的獨立疾病，占所有高血壓患者的90%以上。

2、繼發性高血壓

又稱為症狀性高血壓，在這類疾病中病因明确，高血壓僅是該種疾病的臨床表現之一，血壓可暫時性或持久性升高。

高血壓并不隻是在老年人群中有，按患病群體不同，可分為兒童與青少年高血壓、妊娠高血壓、中青年高血壓和老年高血壓。

（一）原發性高血壓病因

高血壓發病原因不明确，更多談及其危險因素，包括遺傳因素、年齡以及不良生活方式等多方面，其中70%-80%的高血壓發生與不健康的生活方式有關。随着高血壓危險因素聚集，高血壓患病風險就會增大。

1、遺傳因素

大約60%的高血壓患者有家族史。目前認為是多基因遺傳所緻，30%～50%的高血壓患者有遺傳背景。

2、精神和環境因素

長期的精神緊張、激動、焦慮，受噪聲或不良視覺刺激等因素也會引起高血壓的發生。

3、年齡因素

發病率有随着年齡增長而增高的趨勢，40歲以上者發病率高。

4、生活習慣因素

膳食結構不合理，如過多的鈉鹽、低鉀飲食、大量飲酒、攝入過多的飽和脂肪酸均可使血壓升高。吸煙可加速動脈粥樣硬化的過程，為高血壓的危險因素。

5、藥物的影響

避孕藥、激素、消炎止痛藥等均可影響血壓。

6、其他疾病的影響

肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、甲狀腺疾病、腎動脈狹窄、腎髒實質損害、腎上腺占位性病變、嗜鉻細胞瘤、其他神經内分泌腫瘤等。

（二）繼發性高血壓病因

對于中重度年輕高血壓患者若其藥物聯合治療效果差時應考慮是否為繼發性高血壓，是否存在以下疾病而導緻的血壓升高。

1、腎髒疾病：如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等；

2、内分泌疾病：如絕經期綜合征、嗜鉻細胞瘤等；

3、心血管病變：如主動脈瓣關閉不全、主動脈縮窄等；

4、顱腦病變：如腦腫瘤、腦外傷等；

5、睡眠呼吸暫停綜合征；

6、其他原因有：妊娠高血壓綜合征、紅細胞增多症、藥物等。

高血壓是一種“生活方式疾病”，很多日常行為習慣是高血壓發生的危險因素。

1、高鈉低鉀飲食

高鈉低鉀膳食是我國人群重要的高血壓發病危險因素。世界衛生組織（WHO）推薦普通人每天鈉鹽攝入量為5克，而我國居民平均每天鈉鹽攝入量為8~15克；世界衛生組織推薦每人每天鉀的攝入量為3.51克，而我國人群每天鉀的攝入量隻有1.89克。

2、超重和肥胖

超重和肥胖是高血壓患病的重要危險因素，尤其是中心型肥胖。超重和肥胖人群的高血壓發病風險是體重正常人群的1.16~1.28倍。

3、過量飲酒

高血壓的患病率随飲酒量增加而增加，高血壓患者中約 5%-10%是由過量飲酒引起的。過量飲酒包括危險飲酒（單次飲酒量：男性41-60 g，女性21-40 g）和有害飲酒（單次飲酒量：男性60 g以上，女性40 g以上）。

4、長期精神緊張

人在緊張、憤怒、驚恐、壓抑、焦慮、煩躁等狀态下，體内交感神經興奮，從而升高血壓。研究顯示，精神緊張者發生高血壓的風險是正常人群的1.5倍左右。

5、體力活動不足

我國城市居民（尤其是中青年）普遍缺乏體力活動，體力活動不足是高血壓的危險因素。

6、其他因素

其他危險因素還包括年齡、 高血壓家族史、合并糖尿病、血脂異常等。近年來，大氣污染也備受關注，有研究顯示大氣中的一些污染物與高血壓發病可能相關。

原發性高血壓的症狀因人而異。早期可能無症狀或症狀不明顯，常見的是頭暈、頭痛、頸項闆緊、疲勞、心悸等。僅僅會在勞累、精神緊張、情緒波動後發生血壓升高，并在休息後恢複正常。随着病程延長，血壓明顯的持續升高，逐漸會出現各種症狀。此時被稱為緩進型高血壓病。緩進型高血壓病常見的臨床症狀有頭痛、頭暈、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等。高血壓的症狀與血壓水平有一定關聯，多數症狀在緊張或勞累後可加重，清晨活動後血壓可迅速升高，出現清晨高血壓，導緻心腦血管事件多發生在清晨。

當血壓突然升高到一定程度時甚至會出現劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等症狀，嚴重時會發生神志不清、抽搐，這就屬于急進型高血壓和高血壓危重症，多會在短期内發生嚴重的心、腦、腎等器官的損害和病變，如中風、心梗、腎衰等。症狀與血壓升高的水平并無一緻的關系。

繼發性高血壓的臨床表現主要是有關原發病的症狀和體征，高血壓僅是其症狀之一。繼發性高血壓患者的血壓升高可具有其自身特點，如主動脈縮窄所緻的高血壓可僅限于上肢；嗜鉻細胞瘤引起的血壓增高呈陣發性。

（一）典型症狀

高血壓的典型症狀包括：頭痛、疲倦或不安、心律失常、心悸耳鳴等。

若已達高血壓危象（≥180/120 mmHg），患者可發生卒中、視物模糊、意識喪失、失憶、心肌梗死、腎功能損害、主動脈夾層、心絞痛、肺水腫以及子痫 。

不同亞型的高血壓有其特殊症狀：

1、妊娠期高血壓由妊娠誘發，主要症狀為蛋白尿、水腫，嚴重者可發生抽搐、昏迷甚至死亡。

2、嬰幼兒高血壓可表現為煩躁、過于興奮、夜間尖聲哭叫、生長發育遲緩等。

3、更年期高血壓，可表現為腰膝酸軟、四肢浮腫等症狀。

4、特殊誘因導緻的高血壓會有其特殊的症狀，如頸性高血壓表現為肩頸部疼痛、上肢麻木不适；腎性高血壓可出現腰背或肋腹部疼痛。

（二）伴随症狀

當合并其他症狀時，高血壓的臨床表現更為複雜。常見的高血壓合并疾病有很多，會有相關的症狀表現。

1、伴左室肥厚；

2、伴冠心病/心肌梗死；

3、伴心力衰竭；

4、合并糖尿病；

5、合并高脂血症；

6、合并腎髒病變；

7、伴痛風或高尿酸血症；

8、伴哮喘/慢性支氣管炎/肺水腫；

9、伴消化性潰瘍；

10、其他可能相關的伴發症狀包括眼底出血、面部潮紅、暈眩。

10、伴腦血管病，包括腦出血、短暫性腦缺血發作。

（三）高血壓的并發症

高血壓患者的血壓如果長期得不到控制，可引發多種其他并發症：

1、主動脈夾層，常常表現為突發嚴重胸痛；

2、眼部血管異常，逐漸出現視物模糊；

3、記憶理解力下降；

4、癡呆。

1、體格檢查

（1）正确測量血壓。由于血壓有波動性，且情緒激動、體力活動時會引起一時性的血壓升高，因此應至少2次在非同日靜息狀态下測得血壓升高時方可診斷高血壓，而血壓值應以連續測量3次的平均值計。仔細的體格檢查有助于發現繼發性高血壓線索和靶器官損害情況

（2）測量體重指數（BMI）、腰圍及臀圍。

（3）檢查四肢動脈搏動和神經系統體征，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音。

（4）觀察有無庫欣病面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫。

（5）全面的心肺檢查。

（6）全面詳細了解患者病史。

2、實驗室檢查

可幫助判斷高血壓的病因及靶器官功能狀态。常規檢查項目有血常規、尿常規（包括蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）、腎功能、血糖、血脂、血鉀、超聲心動圖、心電圖、胸部X線、眼底、動态血壓監測等。

可根據需要和條件進一步檢查眼底以及頸動脈超聲等。24小時動态血壓監測有助于判斷血壓升高的嚴重程度，了解血壓晝夜節律，監測清晨血壓，指導降壓治療以及評價降壓藥物療效。

根據患者的病史、體格檢查和實驗室檢查結果，可确診高血壓。診斷内容應包括：确定血壓水平及高血壓分級；無合并其他心血管疾病危險因素；判斷高血壓的原因，明确有無繼發性高血壓；評估心、腦、腎等靶器官情況；判斷患者出現心血管事件的危險程度。

1、高血壓診斷标準

按照《中國高血壓治療指南》的建議，高血壓診斷标準如下表

如患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級别時，則以較高的分級标準為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。

2、高血壓患者心血管危險分層标準：

初診高血壓應鑒别繼發性高血壓。常見有腎髒病、腎動脈狹窄、原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤引起的高血壓等，大多數繼發性高血壓可通過原發病的治療或手術得到改善。

高血壓治療的根本目标是降低發生心腦腎及血管并發症和死亡的總危險。降壓治療的獲益主要來自血壓降低本身。對普通高血壓患者，建議在改善生活方式的基礎上，根據高血壓患者的總體風險水平決定是否給予降壓藥物以及藥物治療方案。

對妊娠高血壓患者，治療的主要目的是保障母嬰安全和妊娠分娩的順利進行，減少并發症，降低病死率。對輕度高血壓患者應強調非藥物治療，并積極監測血壓、定期複查尿常規等相關檢查。

（一）急性期治療

這裡的高血壓急性期與其他疾病有所不同，特指在某些誘因作用下出現了高血壓危象（≥180/120 mmHg），需要立刻及時降血壓并有控制地讓血壓水平“緩慢”下降。高血壓危象的治療非常複雜，要考慮全身多重因素，患者及患者家屬此時應了解其治療原則，配合臨床治療。

目前關于以多快的速度使升高的血壓下降尚無定論，現有的《中國高血壓防治指南》多建議除急性腦卒中、肺水腫或主動脈夾層之外，第１小時平均動脈壓下降≤25%，随後的2-6小時内，在嚴密監測血壓的情況下，逐漸将血壓下降至160/110 mmHg，24-48小時逐漸降至正常。同時應注意治療過度可導緻組織低灌注，從而導緻額外的缺血性損傷。

高血壓危象治療一般考慮持續穩定劑量藥物的靜脈滴注或泵入，常用的藥物有硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平或拉貝洛爾。

（二）一般治療

對大多數高血壓患者而言，應根據病情，在4周内或12周内将血壓逐漸降至目标水平。在改善生活方式的基礎上，血壓仍超過140/90 mmHg 和（或）目标水平的患者應給予藥物治療。

改善生活方式包括：

1、減輕并控制體重。

2、減少鈉鹽攝入。

3、補充鈣和鉀鹽。

4、減少脂肪攝入。

5、适當增加運動。

6、戒煙、限制飲酒。

7、減輕精神壓力，保持心理平衡。

（三）藥物治療

1、基本原則。藥物治療的基本原則包括以下幾方面：

（1）起始治療選用較小有效劑量，根據需要逐漸加至足量，常用的五大類降壓藥均可作為初始治療用藥；

（2）優先使用長效降壓藥物，力求有效控制24小時血壓；

（3）單藥治療不達标的患者應進行聯合藥物治療，可選自由聯合或給予單片複方制劑；

（4）根據患者個體情況，選擇适合病情的降壓藥物；

（5）降壓藥需終生服用，應考慮成本效益比。

2、常用降壓藥物。

常用降壓藥物包括鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滞劑等五類。指南推薦，這五類藥均可作為初始治療用藥，醫生會根據特殊人群的類型、合并症選擇針對性的藥物，進行個體化治療。優先使用長效降壓藥物，以有效控制 24 小時血壓，預防心腦血管并發症發生。

（1）鈣拮抗劑（CCB）

可單用，也可與其他 4 類藥聯合應用，尤其适用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

常見不良反應包括心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙龈增生等。二氫吡啶類 CCB 沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用。

（2）血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）

降壓作用明确，對糖、脂代謝無不良影響，限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI 的降壓效應，尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死後心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

最常見不良反應為幹咳，多見于用藥初期，症狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導緻血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠女性。

（3）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈病）的患者心血管并發症的發生率和高血壓患者心血管事件風險，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。ARB 尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可預防心房顫動。

不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水平變化。雙側腎動脈狹窄、妊娠女性、高鉀血症者禁用。

（4）利尿劑

尤其适用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。

不良反應與劑量密切相關，故通常應采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，并适量補鉀，痛風者禁用；高尿酸血症以及明顯腎功能不全者慎用。

（5）β受體阻滞劑

尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀态的高血壓患者。常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不适等，還可能影響糖脂代謝。中重度房室傳導阻滞、哮喘患者禁用；慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。

糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滞劑，必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滞劑。長期應用者突然停藥可發生反跳現象，即原有的症狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。

3、藥物治療方案

大多數無并發症或合并症患者可以單獨或者聯合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滞劑等。治療應從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發症、合并症、降壓療效、不良反應等，都會影響降壓藥的選擇。2級高血壓患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯合治療。

特别提示：血壓控制标準要個體化。由于病因不同，高血壓發病機制不盡相同，臨床用藥分别對待，選擇最合适藥物和劑量，以獲得最佳療效。

高血壓聯合用藥治療方案将在以後專題文章中介紹，敬請關注。

（四）其他治療

1、調脂治療

如果高血壓伴有血脂異常，應在生活方式改變的基礎上，接受積極的降壓治療以及适度降脂治療。如果尚未合并心腦血管疾病，應當從嚴格實施生活方式幹預6個月開始，之後血脂水平還不達标，則考慮藥物降脂治療。如果已有心腦血管疾病，又發現了高血壓，應立即啟動他汀類藥物治療，必要時聯合降膽固醇藥物治療。

2、抗血小闆治療

如果高血壓伴有缺血性心腦血管病，醫生一般會推薦進行抗血小闆治療。高血壓患者長期應用阿司匹林時需要注意：需在血壓控制穩定（＜150/90 mmHg）後開始應用；未達良好控制的高血壓患者，阿司匹林可能增加腦出血風險。

3、控制血糖

高血壓合并糖尿病時的血糖目标為：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%；空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L；餐後2小時血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L。

如果是老年糖尿病患者，或者是容易發生低血糖、病程長、合并症或并發症多的患者，血糖控制目标可以适當放寬。

4、治療心房顫動

易發生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），醫生會推薦使用腎素-血管緊張素系統抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發生。當合并有血栓栓塞危險因素的房顫，醫生常會按照現行指南進行抗凝治療。

5、伴多重危險因素的管理

生活方式幹預是高血壓合并多重危險因素患者心血管疾病預防的基礎，當檢查提示伴有同型半胱氨酸升高時，應适當補充新鮮蔬菜水果，必要時補充葉酸。

（五）繼發性高血壓的治療

主要是針對原發病的治療，如嗜鉻細胞瘤引起的高血壓，腫瘤切除後血壓可降至正常；腎血管性高血壓可通過介入治療擴張腎動脈。對原發病不能手術根治或術後血壓仍高者，除采用其他針對病因的治療外，還應選用适當的降壓藥物進行降壓治療。

高血壓是一種可防可控的疾病，對血壓130～139/85～89mmHg正常高值階段、超重/肥胖、長期高鹽飲食、過量飲酒者應進行重點幹預，定期健康體檢，積極控制危險因素，保持健康的生活方式。

1、飲食

（1）減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至<6 g，日常生活中可以用“控鹽小勺”去衡量，需要注意的是，在日常生活中還會攝入其他含鈉高的調味品（味精、醬油等）、腌制品、零食等，均需要控制攝入；

（2）增加膳食中的鉀攝入，增加富鉀食物，如新鮮蔬菜、水果和豆類等；

（3）合理膳食，平衡膳食，飲食中增加水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質等。

2、生活方式幹預

（1）控制體重，使體質指數<24，男性腰圍<90 cm，女性腰圍<85 cm；

（2）徹底戒煙，避免被動吸煙；

（3）不飲或限制飲酒；

（4）每周保持中等強度運動4-7次，每次持續 30-60 分鐘，如果被評估為具有心腦血管高危因素，則運動前需進行專業評估；

（5）減輕精神壓力，保持心理平衡。

3、日常監測

（1）家庭血壓監測 需要選擇合适的血壓測量儀器，使用經過國際标準方案認證的上臂式家用自動電子血壓計，不推薦腕式血壓計、手指血壓計、水銀柱血壓計進行家庭血壓監測。

（2）電子血壓計使用期間應定期校準，每年至少 1次。對初診高血壓患者或血壓不穩定的高血壓患者，建議每天早晨和晚上測量血壓，每次測 2~3 遍，取平均值；建議連續測量家庭血壓 7 天，取後 6 天血壓平均值進行治療評估。

（3）如果血壓控制平穩且達标，可每周自測 1~2 天血壓，早晚各 1 次；最好在早上起床後，服降壓藥和早餐前，排尿後，固定時間自測坐位血壓。

（4）詳細記錄每次測量血壓的日期、時間以及所有血壓讀數，而不是隻記錄平均值。這樣可以在複診時盡可能地向醫生提供完整的血壓記錄。對于精神高度焦慮患者，不建議家庭自測血壓。

1、坐飛機出行

高血壓患者并不是不能坐飛機，而是要更多注意自己的血壓狀況。當飛機安全飛行的時候可嘗試站起來走動，避免過多進食含鹽高的小零食、避免飲酒和服用鎮靜劑。出行時，需随身攜帶降壓藥以備不時之需。

2、夫妻生活

高血壓患者的血壓已高于常人，夫妻性生活過程中血壓會進一步增高，因此有必要将性生活控制在生理需要的最低限度，避免過度。若出現胸痛、頭痛、頭暈、氣促等現象，應立即停止。

3、妊娠

患高血壓的女性妊娠後，很容易合并嚴重的妊娠高血壓綜合征，嚴重威脅胎兒和母體的健康。建議高血壓女性患者在備孕前需經過醫生的全面評估，一方面要控制血壓水平達标，另一方面要調整為服用安全的藥物，在獲得醫學評估許可後方可開始妊娠，并在妊娠期間非常謹慎，密切監測血壓，以保證妊娠成功率。

4、獻血

獻血時注意血壓須低于180/100 mmHg。臨床診斷高血壓并不代表不符合獻血資質，但獻血并不能緩解高血壓。

總結：高血壓嚴重危害人體健康，可以說是人類健康的“隐形殺手”。但是，高血壓也是一種可防可控的疾病，隻要我們積極控制危險因素，保持健康的生活方式，就一定能夠戰勝它的危害。

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