案情介紹

A、B是患者甲的父母， C與患者甲是夫妻關系，共同生育D、E。2014年11月10日，患者甲因“反複勞累後心悸氣促20餘年”入住S醫院治療，診斷為：風濕性心髒病、二尖瓣重度狹窄并中度關閉不全、三尖瓣輕度關閉不全、主動脈中度關閉不全、 快速型心房顫動（房顫）、心功能Ⅱ級等。11月23日，S醫院向患者甲及其家屬解釋病情，同日，簽署麻醉知情同意書和手術知情同意書。11月24日，S醫院為患者甲行二尖瓣置換術 主動脈瓣置換術 三尖瓣成形術 左房血栓清除術。12月10日11時50分，患者甲出現心率減慢至40次/分，血壓下降至50/32 mmHg，S醫院立即予胸外心髒按壓、腎上腺素靜注、補堿，保持氣道通暢等積極搶救治療，病情無改善，血壓測不出，心率繼續下降，瞳孔散大，大動脈搏動消失，床邊心電圖呈一直線。12時20分，S醫院判斷患者甲死亡。

死亡原因：① 風濕性聯合瓣膜病：三尖瓣置換、主動脈瓣置換、三尖瓣成形術後，左房、左室增大，心律失常（快速型房顫、室顫），心功能Ⅳ級；② 休克（失血性休克、心源性休克）；③ 彌漫性血管内凝血（DIC）；④ 急性腎功能衰竭；⑤ I型呼吸衰竭；⑥ 急性肝功能衰竭；⑦ 多器官功能衰竭；⑧ 雙肺炎；⑨ 心肺複蘇術後，缺血缺氧性腦病。

其後，患者近親屬認為S醫院醫療行為存在過錯。将S醫院起訴至人民法院。

一審各方主張及判決

原告（患方）意見

認為醫方過錯導緻患者死亡，訴請S醫院賠償醫療費56899.03元、誤工費2189元、護理費6480元、住院夥食補助費3600元、辦理喪葬事宜期間的損失7621元、喪葬費29672.5元、死亡賠償金233386.2元、被扶養人生活費30036.6 元、精神損害撫慰金100000元。承擔本案全部訴訟費用。

訴訟期間，由法院依法委托進行的鑒定認為：“根據現有的送檢材料，無證據表明S醫院在對患者甲的診療過程中存在醫療過錯”。患方對鑒定意見有異議。S醫院質證表示對鑒定意見沒有異議。

一審法院認為

患方以S醫院診療上存在嚴重過錯，且為患者手術的醫生并沒有行該類複雜心髒手術的資格，導緻患者手術出現大出血，不得不行第二次手術，加重了患者病情，認為是S醫院過錯的診療行為直接導緻患者出現出血性休克、凝血功能障礙加重等損害後果，最終造成患者死亡為由訴至該院，要求S醫院承擔賠償責任。根據廣東某市司法鑒定所[某（2015）醫鑒字第X号]《法醫學司法鑒定意見書》，患者甲符合術後心律失常、出血、DIC、多器官功能衰竭而死亡，其死亡是自身疾病的轉歸，現無證據表明S醫院在患者甲的診療過程中存在醫療過錯。鑒定意見是在本院委托下，由相關醫學專家召開專門聽證會及充分分析讨論的情況下作出的，經審查并無不當。患方雖對鑒定有異議，但并未提供足以反駁的相反證據和理由，故對該鑒定意見的結論予以采信。因此，對患方要求S醫院承擔賠償責任的請求缺乏事實和法律依據，不予支持。

一審法院判決

駁回患方的全部訴訟請求。

判後，患方不同意一審判決，向二審法院提起上訴。

二審各方主張及判決

上訴人（患方）和被上訴人（醫方）意見

患方上訴請求

撤銷原判，改判S醫院賠償前述費用及鑒定費10500元，共計480384.33元。并由S醫院承擔一、二審訴訟費。

患方上訴理由

① 一審全盤采納A司法鑒定所的鑒定意見存在嚴重錯誤。

首先，鑒定意見認定S醫院已經為患者做好了術前準備是錯誤的。患者入院當天S醫院行生化、凝血、 血常規、心電圖等檢查，結果提示活化部分凝血酶原時間偏高，同時患者存在房顫，心功能不全，且長期口服利尿劑。但術前院方未再複查，不清楚患者術前的具體情況；且對心功能不全未予相關治療。S醫院未在患者全身情況和心功能改善後才進行手術，違反了二尖瓣、三尖瓣置換術的治療原則。

其次，患者雖然是風心病患者，但術前其情況尚可；S醫院在術中沒有為患者安裝起搏器，導緻患者術後由于沒有起搏器的控制出現心律失常。

再次，鑒定意見遺漏了重要的醫療行為沒有分析，存在重大缺陷。第二次開胸手術記錄反映出升主動脈切口出血，表明了第一次手術時縫合不佳而引發術後出血，從而導緻其他更嚴重的損害後果。術後S醫院為患者使用了可能引起凝血功能障礙的藥物頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，加重了患者的出血，導緻不可逆的損害後果。開胸探查術要求副主任醫師或以上職稱的醫生才有資格做，而該手術實際手術者并不具備資格。

② S醫院僞造病曆資料，理應推定為過錯。S醫院在鑒定會上己經确認11月25 日淩晨謝某醫生并沒有參與手術，但手術記錄中記錄是謝某為手術者，而麻醉記錄并未記錄謝某參與該次手術，由此證實了S醫院在手術記錄中僞造了手術者的事實。根據《侵權責任法》第五十八條醫方應被推定為過錯。

③ 一審法院以鑒代審，沒有履行查明事實職責，是以自身的知識、經驗判斷代替了審判原則。

被上訴人意見

不同意患方上訴請求、事實和理由。認為一審法院認定事實清楚，适用法律正确。請求駁回患方的上訴請求， 維持原判。

二審法院認為

關于醫方術前準備的問題

① 患方沒有為上述主張提供診療規範、醫療常規上的依據。根據病曆資料，患者入院時進行了相關檢查，術前沒有出現特殊情況，患方主張術前應複查各項檢查缺乏充分依據。② 患者病史長，診斷明确，病情較重且複雜，有手術适應證，本案并無充分證據證實醫方給予手術治療違反診療規範或醫療常規。③ 術前醫方考慮患者心功能損害嚴重，予以強心、利尿、極化液輸注治療，囑卧床休息，防止血栓脫落。患方稱醫方術前應使用藥物改善其心肺功能缺乏充分依據，本院不予采納。

關于患者術後轉運時發生室顫、術後出血及開胸探查術的問題

患方稱醫方手術過程中損傷了患者心肌導緻室顫，術中未安裝起搏器導緻患者術後由于沒有起搏器的控制而發生心律失常，對此均未提供充分理據，本院實難采納。患者心功能不全，手術本身會不可避免的造成心肌損傷，屬手術并發症；患者術後轉運過程中發生室顫，屬醫療風險，本案無充分證據證實患者發生室顫是因醫方過錯所緻，該風險不應由醫方承擔，也不能據此推定醫方存在過錯。

患方稱因醫方術中止血不徹底，未按規範縫合升主動脈切口，導緻患者術後大出血缺乏依據。2014年11月25日手術記錄示術中患者心包内升主動脈吻合口可見滲血，表明患者術後出血主要是創面廣泛滲血所緻。

根據護理記錄，患者于11月25日00:20回室，01:30記載心包管引出量820 ml，顔色為紅色，心包引出量多，醫生一直在旁監護；01:39，接危急值報告，告知醫生，02:30送手術。醫方在實施急救術後已經注意到了患者可能發生出血的問題，術後對患者的監護是密切的。在發現患者發生大量出血時，及時行開胸探查術止血。醫方已經盡其高度注意義務，不存在過錯。

關于謝某醫生有無參加開胸探查術的問題，患方稱醫方在鑒定機構聽證會上曾承認謝某未參加開胸探查術，醫方對此予以否認。因患方未舉證證實該主張，應承擔舉證不能的不利後果，本院對患方該主張不予采納。

關于頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉用藥的問題

根據病程記錄，在醫方對患者使用該藥物之前，患者已經出現了 DIC。故醫方雖在術後為患者使用了頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，但患者出現凝血障礙、腎功能不全等不良後果本身即為手術并發症。醫方使用微泵靜注的方式注射，患者使用該藥物後未出現典型不良反應。本案既無充分證據證實醫方采用了不适當、不合理的方式使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉，也無充分證據證實該藥導緻或加重了患者術後凝血障礙或腎功能不全。鑒定意見也指出，出血為體外循環常見的并發症。患者術前心功能不全、手術與體外循環時間較長均對凝血機制有較大影響，術後發生室顫後的心肺複蘇、循環衰竭均導緻出血加重。故患方主張醫方對患者使用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉加重術後凝血機制障礙缺乏充分依據，本院不予采納。

二審判決結果

法院審理認為，患者既選擇手術治療，自應承擔手術風險。患者自身病情較重，所承受的手術風險高，技術要求複雜、難度大。術後患者最終不治的不良後果，非現時的醫療技術水平所能防範，也缺乏充分證據證實是由醫方過錯所緻。結合鑒定意見、病曆資料及本案現有證據，本院認為患者術後不良預後是其病情轉歸所緻，本案缺乏充分證據證實醫方的診療行為存在過錯，不應當承擔醫療損害責任。

二審法院判決：駁回上訴維持原判。

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