我們在進行臨床診斷的時候，通常要結合患者的臨床表現、實驗室檢查和影像結果，要有深厚的知識儲備，但還有一個容易被大家忽略的問題是疾病的流行病學知識。

以肺結核為例，中國是肺結核高發的國家，2011 年衛生部發布的“全國第五次結核病流行病學調查結果”顯示，中國感染肺結核病菌人群約為 5.5 億人，占全國總人數的 45%。2018 年我國肺結核發病人數 88.9 萬人，死亡人數 3149 人，結核病發病人數仍然較多，中西部地區、農村地區結核病防治形勢嚴峻。

2019年11月，我國肺結核的發病人數為73000人，死亡人數為177人；2020年1-11月，我國肺結核的發病人數為96.31萬人，死亡人數為2008人，其中，4月份是肺結核發病高期，發病人數達10.12萬人。

但結核病雖然高發，但由于其多為慢性病程，每年死于肺結核的例數卻很少，相比于艾滋病人的高死亡率，肺結核的死亡率是比較低的。

反觀，西方發達國家肺結核發病率普遍較低，以美國為例，從1960年以來總發病人數以及每十萬人患病率都持續下降，到2018年全美報告的肺結核發病人數隻有9025人，每十萬人發病率隻有2.76。

而我國按2020年計算，一年肺結核的發病人數超過100萬，每十萬人發病人數71人，是美國的25.7倍。

因此，在我國呼吸科多年來，呼吸系統疾病的鑒别診斷中，肺結核始終是一個不能被忽視的疾病。但令人遺憾的是，很多臨床醫生對于肺結核還是不夠重視，其中的原因包括肺結核的臨床表現多樣，容易誤診為其他疾病；但更重要的是，我們對于流行病學情況的忽視和無知，導緻了很多肺結核病例（包括一些典型病例）漏診和誤診。

下面介紹幾個病例，有些很遺憾因為各種原因沒有獲得充分的證據，也非常遺憾沒有診斷性抗結核治療，但是我個人仍然傾向肺結核的診斷。

病例一：

女性，20歲，因為“體檢發現縱隔淋巴結腫大半月，右面頰部腫痛三天”入院，胸部CT顯示“縱隔和肺門多發淋巴結腫大”，血TSPOT檢測陽性。患者查體發現右頸部淋巴結腫大，頸部淋巴結穿刺為肉芽腫性炎。因此讨論時對于患者結節病還是結核病或者淋巴瘤，大家的觀點不一。

有同事認為患者沒有發熱症狀，血沉正常，胸部CT增強沒有見到環形強化的病竈為由，覺得結核病的可能性不大。不過我卻認為首先考慮的是結核病，因為20歲患者TSPOT陽性，高度懷疑結核病。隻不過這位患者的結核比較特殊，她肺實質并未見到明顯的病竈，而是以淺表和縱隔淋巴結腫大為主，其實是原發性肺結核表現。

為什麼說20歲患者TSPOT陽性要高度懷疑結核病呢？我們要了解肺結核患者中TSPOT的檢測結果受多種因素的影響，包括年齡、肺内還是肺外結核。如下圖，年幼的肺結核TSPOT陽性率100%，青少年肺結核的TSPOT陽性率也在90%以上。反過來說，如果這個年齡段患者懷疑結核但TSPOT陰性，則有很大把握排除結核。

當然，為了确診，我們仍然給患者行縱隔淋巴結穿刺術，術後病理顯示肉芽腫性炎伴壞死，臨床診斷結核病。

病例二

男性，81歲，生活在農村，以“反複咳嗽、痰、胸悶3月餘，發熱20餘天“入院，曾有肺結核患者（鄰居）的密切接觸史。

實驗室檢查結果如下：

• 血常規：WBC3.6，N47.3%，L36.5%，單核14.8%，血紅蛋白102g/L, CRP1.9mg/L；

• 尿常規：隐血 ，蛋白

• 生化：A33.1g/L，LDH373U/L，其餘正常；

• 結核抗體：陰性

• 腫瘤指标：正常

• 血沉13mm/h

• T-SPOT:陽性 CFP10～80，ESAT6～18

• 自身抗體 血管炎抗體：陰性；

• 血培養：陰性；

• 痰培養：陰性，痰找抗酸杆菌陰性；

• 血NGS檢測：貓立克次體序列數3；

第一次胸部CT結果如下：

第二次胸部CT結果（相隔11天）如下：

入院以後的體溫變化如下：

這其間用過哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、多西環素、複方新諾明、利奈唑铵、伏立康唑等多種抗生素，以及短時間（3天）的甲強龍治療，但仍持續發熱，特點是午後發熱和夜間盜汗。原本計劃要行氣管鏡檢查，但是前一天患者出現頭暈症狀，行頭顱MR發現患者顱内病竈。

關于顱内的病竈多學科讨論觀點不一，有些醫生認為是顱内腫瘤，有些醫生認為肉芽腫性病變，當然确診是行神經外科穿刺術，患者家屬考慮患者高齡拒絕手術。最後非常遺憾患者家屬要求自動出院。

我個人認為患者有結核病人接觸史，肺部CT兩肺小樹芽征為主，TSPOT強陽性，首先要考慮肺結核，而顱内病變以一元論解釋可能是顱内結核瘤。當然這個顱内病竈不是典型的顱内結核病變，但是如果是顱内腫瘤，很少有患者是持續有規律的高熱。另一方面患者血象正常、C反應蛋白正常，可以排除常見的革蘭陽性菌和陰性菌感染，因此予以哌拉西林他唑巴坦意義不大。至于血NGS顯示貓立克次體，我覺得一來這個序列數不高，二來多西環素使用五天體溫仍不退可以排除立克次體感染。

當然更主要的是，肺結核的發病率要遠遠高于立克次體感染，而且農村老年人群的感染率是比較高的，對于這樣的病例，我們可以讓患者嘗試診斷性抗結核治療，通常一周内就可以見分曉。

其實近一段時間内，我已多次遇到一些臨床表現特殊疑似肺結核病例，包括有嗜血細胞綜合征的肺結核病例，其實對于這樣的病例，如果一時無法進行有創檢查，隻要TSPOT陽性，可以進行診斷性抗結核治療。這是因為我國結核的高發病率的特殊情況造成的。

反之，在美國，診斷和治療結核是非常謹慎，因為隻有我國1/25的發病率，美國醫生見的病例要少很多，但是他們也一樣從書本和考題中學習肺結核病例。另外，美國對于有免疫缺陷患者（如艾滋病）預防性抗結核治療則要比中國醫生積極一些。

同樣的道理，在美國有一種影像類似結核的病例球孢子菌病在美國非常常見，但在國内卻很少有人知道和見過，因為不同疾病流行的區域不同。

總之，診斷疾病要時刻考慮要流行病學情況，臨床醫生也要關心疾病的流行趨勢，在加上對臨床微生物學的知識，全面提高臨床感染性疾病的診治能力。

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