黃褐斑中醫學稱肝斑，以對稱分布于面部的淡褐色或深褐色斑片為主要臨床表現，目前認為黃褐斑的發病與遺傳、日光、性激素等有關，涉及黑素合成增加、皮損處血管增生、炎症反應及皮膚屏障受損等機制。診斷主要依據臨床表現和無創檢測技術。治療方案涉及藥物、光電、美塑療法等多種手段。

黃褐斑對稱分布于面部，以顴部、頰部及鼻、前額為主，偶見于颏部和上唇部，一般不累及眼臉和口腔黏膜。皮損呈淡褐色或深褐色斑，大小不一，邊緣清楚或呈彌漫性，有時呈蝶翼狀，無主觀症狀。女性多見，多開始于妊娠第2~5個月，分娩後來月經時即漸消失；但也有發生在絕經期婦女、男人和未婚青年女性。黃褐斑随内分泌變化、季節、日曬等因素可稍有變化，部分患者分娩後或停服口服避孕藥後可緩慢消退，大多數黃褐斑患者病程難以肯定，可持續數月或數年。

1臨床上根據皮損分布部位，可分為面中型、規型、下領型三型。

（1）面中型：最為常見，皮損分布于額、頰和鼻部。

（2）頰型：皮損主要位于雙側頻及鼻部。

（3）下颌型:皮損主要位于下颌，偶累及頸部V形區。

嚴重者可全面部泛發。

2亦可用Wood燈檢查，根據色素沉着的深淺分為表皮型、真皮型和混合型三型。

(1) 表皮型：在Wood燈下色素程度加深,在自然光下呈淡褐色。

(2) 真皮型：在Wood燈下色素程度無明顯加深，在自然光下呈藍灰色。

(3) 混合型：兩型表現均可看到，在自然光下呈深褐色。

黑色素顆粒存在于黑色素細胞、角質形成細胞或真皮噬黑色素細胞中。表皮型的黑色素主要沉積在基底層及上面,偶爾延及角質層,表皮黑色素細胞活躍,但無黑色素細胞的增殖。真皮型真皮中上部可見遊離的黑色素顆粒,真皮淺層和中層有含黑色素的噬黑色素細胞,特别是血管周圍的噬黑色素細胞,無炎症細胞浸潤,在避孕藥誘發的病例中血管和毛囊周圍可見少量淋巴細胞浸潤。混合型的表皮黑色素細胞活躍,真皮有噬黑色素細胞。

根據黃褐色斑,好發于面部,對稱而呈蝶翼狀,無自覺症狀等易于診斷。需鑒别的有:

(1) 雀斑:色素斑點小,分散不融合,夏季明顯,冬季變淡或消退。臨床上往往兩病同發者多見。

(2) 太田痣:皮損為淡青色、深藍色或藍黑色斑片,大多數為單側性,有的患者結膜、鞏膜亦呈青藍色。多自動發病，不難鑒别。

1.治療原則

以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修複皮膚屏障、抗光老化為指導原則。避免誘發因素，注重防曬，配合使用修複皮膚屏障的功效性護膚品、美白類護膚品，結合臨床分期與分型，聯合系統及外用藥物、化學剝脫、激光和中醫藥治療。

2.治療目标

色斑變淡或恢複正常，面積縮小或消失，減少複發。

3.基礎治療

（1）避免誘發因素，調整生活方式：

避免日照，減少烹饪熱/職業熱接觸，避免使用汞、鉛含量超标等劣質化妝品；避免服用引起性激素水平變化的藥物及光敏藥物；保證睡眠充足，勞逸結合；保持良好的心态。

（2）修複皮膚屏障：

黃褐斑患者存在皮膚屏障受損。研究表明，透明質酸是維持皮膚水合作用的重要成分，并具有修複皮膚屏障的作用；神經酰胺、膽固醇、遊離脂肪酸等細胞間脂質成分，對維持皮膚屏障的結構和功能起到重要作用，青刺果油所含脂質與角質層細胞間脂質成分相似，可促進角質形成細胞分泌神經酰胺、膽固醇及遊離脂肪酸，達到修複皮膚屏障的作用。使用具有科學依據的功效性護膚品對黃褐斑的防治有益。

（3）防曬：

應貫穿黃褐斑的整個治療過程。建議長期使用日光防護指數（sun protection factor，SPF）≥ 30、UVA防曬指數（protection grade of UVA，PA） 的廣譜（UVA UVB 藍光）防曬劑，對控制黃褐斑的發生發展更有效。每2小時塗搽1次，每次2 mg/cm2，以減少由日光照射引起的色素增加；在外用防曬霜的基礎上加強遮擋性（規避性）防曬，有利于黃褐斑的防治，減少複發。

（4）美白類護膚品：

研究顯示，含甘草提取物、左旋維C、4-N-丁基間苯二酚、白藜蘆醇、谷胱甘肽、鞣花酸、桑葉提取物、蘆荟素等成分的美白類功效性護膚品可用于黃褐斑的治療。國内學者研究表明，一種含有滇山茶、馬齒苋、青刺果、三七的新型複合美白制劑能有效地改善黃褐斑症狀。建議在醫生指導下選擇有功效性及安全性，經過臨床驗證的美白類護膚品。

（5）治療相關疾病：

積極治療可能誘發或加重黃褐斑的相關慢性疾病。

4.分期分型治療

（1）活動期：

避免光電治療及化學剝脫術，應選擇基礎治療配合系統藥物治療。

系統藥物包括：

①氨甲環酸：可競争性抑制酪氨酸酶，減少黑素合成，同時抑制血管增生，減輕紅斑；可口服用藥，250 ~ 500 mg/次，每日1 ~ 2次，用藥1 ~ 2個月起效，建議連用3 ~ 6個月；常見不良反應包括胃腸道反應、月經量減少等，既往有血栓、心絞痛、卒中病史者禁用；

②甘草酸苷：可抑制肥大細胞脫顆粒，減少白三烯等炎症因子産生，以達到抗炎作用；可靜脈滴注，40 ~ 80 mg/次，2次/周；不良反應包括低鉀血症、高血壓和極少見的橫紋肌溶解；

③維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強的抗氧化作用，兩者聯合應用可增強療效；推薦維生素C 0.2 g/次，3次/d，維生素E 0.1 g/次，1次/d；

④谷胱甘肽：谷胱甘肽分子中巯基可通過與酪氨酸酶中銅離子結合抑制其活性，減少黑素生成，可口服或靜脈滴注，常與維生素C聯用。

外用藥物，包括氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸、氨甲環酸。

①　氫醌及其衍生物：為黃褐斑的一線外用治療藥物，常用濃度2% ~ 5%，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激性也越大。通常每晚使用1次，治療4 ~ 6周可有明顯效果，6 ~ 10周效果最佳，好轉率可達38% ~ 72%。主要不良反應：刺激性接觸性皮炎、永久性色素脫失等。氫醌、維A酸及糖皮質激素局部聯合使用可提高療效（又被稱作Kligman三聯配方），每晚1次，連續5 ~ 7周。熊果苷和脫氧熊果苷是氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小，主要适用于單純色素型。

②　維A酸類：臨床上常用0.05% ~ 0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個月；可出現皮膚幹燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應；主要适用于單純色素型。

③　壬二酸：臨床上常用15% ~ 20%乳膏，每日2次，療程約6個月。1% ~ 5%患者可出現瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，< 1%患者可出現紅斑、幹燥、脫屑，可引起接觸性皮炎。主要适用于單純色素型。

④　氨甲環酸：臨床上常用2% ~ 5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應包括紅斑、幹燥、脫屑等。适用于單純色素型和色素合并血管型。

大部分外用藥物對皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修複皮膚屏障功能的功效性護膚品。

（2）穩定期：

在系統及外用藥物治療基礎上聯合果酸化學剝脫術、光電等綜合治療。

①　化學剝脫術：常見的化學剝脫劑包括果酸、水楊酸、複合酸等，其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法，通過促進角質形成細胞更替，加速黑素顆粒從基底層到角質層的轉運及排出，減輕色素沉着。一般以20%為起始濃度，可增至35%，每2周1次，4 ~ 6次為1個療程，第4 ~ 6周效果較為明顯。主要不良反應：暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不适感，治療3 ~ 7 d可能出現結痂或脫屑。禁忌證：拟治療區有過敏性或感染性疾病；局部為創面或近期拟做其他手術；近3個月接受過放療、冷凍及皮膚磨削術者；術後不能嚴格防曬者；免疫缺陷患者；妊娠和哺乳期婦女；果酸過敏者。該療法對皮膚有一定刺激性，可導緻炎症後色素沉着，尤其深膚色患者應慎重。

②　光電治療：主要包括Q開關激光、皮秒激光、非剝脫點陣激光、射頻及強脈沖光等。

單純色素型（M型）：

①Q開關激光：常見波長有694 nm、755 nm和1 064 nm，2 ~ 4周1次，治療6 ~ 10次；臨床實踐表明，大光斑（6 ~ 10 mm）、低能量（< 3 J/cm2）的1 064 nm Q開關Nd：YAG激光可以通過亞細胞選擇性光熱作用治療黃褐斑，可使成熟的Ⅳ期黑素小體選擇性光熱解，減少黑素小體數量，在破壞黑素小體和黑素顆粒的同時，保持細胞核和細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷；

②皮秒激光：脈寬更短，對色素的機械性破壞能力更強；755 nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導的光破壞效應并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；

③非剝脫點陣激光：常見波長有1 450 nm、1 540 nm、1 550 nm和1 927 nm，非剝脫點陣激光靶色基為水，治療時可不破壞角質層，直接穿透表皮作用于真皮，同時利于藥物透皮吸收。

色素合并血管型（M V型）：倍頻Nd：YAG/高能磷酸钛氧鉀晶體（potassium titanyl phosphate，KTP）激光（波長532 nm）、脈沖染料激光（波長585 nm或595 nm）、強脈沖光（波長500 ~ 1 200 nm）針對色素的同時可改善毛細血管增生；每月1次，3 ~ 5次為1個療程。

單一、反複光電治療易導緻色素沉着、色素減退/脫失以及複發等，因此不推薦光電治療作為臨床長期維持手段，連續光電治療次數不超過15次，間隔1年後可考慮重複治療。光電治療的參數設定均要求強度溫和，起始能量不宜過高，治療間隔不宜過短，治療終點為輕微紅斑反應。

（3）黃褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并症：

應改善黃褐斑後再考慮治療其他合并皮膚病。

（4）中醫中藥治療

中醫對本病病因病機的認識目前比較一緻，即肝郁氣滞，氣滞血瘀，脾胃虛弱，肝腎不足。治療常以疏肝健脾補腎，理氣活血化瘀貫穿始終，治療療程較長，一般3 ~ 6個月。

①　内治法：

應根據病程長短、皮損色澤、面積、部位、伴随症狀、舌苔表現等綜合分析，辨證論治，随症加減。

肝郁氣滞證：面部皮膚多呈青褐色，皮損呈蝶形分布于兩頰，煩躁易怒或抑郁，月經不調，舌質紅，脈弦。治宜疏肝解郁，調理氣血。湯劑以逍遙散加減，常用中成藥有逍遙丸、加味逍遙丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。

氣滞血瘀證：面部皮膚多呈黃褐色，急躁易怒，胸脅脹痛，舌質暗，苔薄白，脈沉細。治宜疏肝理氣，化瘀通絡。湯劑以桃紅四物湯加減，常用中成藥有血府逐瘀口服液等。

脾虛濕阻證：面部皮膚多呈淡褐色或灰褐色斑，皮損多分布于口周，面色萎黃，神疲乏力，少氣懶言，大便溏薄，脘腹脹滿，舌淡，苔薄微膩，脈濡細緩。治宜健脾理氣，祛濕通絡。湯劑以參苓白術散加減，常用中成藥有參苓白術散。

肝腎陰虛證：面部皮膚多呈黑褐色，腰膝酸軟，頭暈目眩，耳鳴眼澀，月經不調，五心煩熱，舌淡紅少苔，脈沉細。治宜補益肝腎。方用六味地黃丸加減，常用中成藥有六味地黃丸。

（2）外治法：

方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑、面膜，或配成倒膜粉，或以内服方之藥渣先熏後濕敷等。外用的中藥以白芨、白附子、白僵蠶、珍珠、當歸、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、薏苡仁、荊芥、冬瓜仁、杏仁、積雪草等多見。一般中醫外治的周期2 ~ 6個月。

綜上所述，近年來随着對黃褐斑發病機制及臨床診療技術研究的不斷深入，黃褐斑的治療效果明顯提高。由于單一治療療效欠佳，需避免黃褐斑的誘發因素，将防曬貫穿于整個治療過程中，根據患者的臨床分期及分型，綜合考慮色素、炎症、血管、皮膚屏障及光老化等因素，制定個體化綜合治療方案。随着循證醫學證據的積累，黃褐斑的治療還将有新的進展。

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