引言

本例患者為醫護人員，因初始症狀與感冒極為相似而自行口服感冒藥，又因症狀得到緩解而放松警惕。患者反複發熱，期間還出現荨麻疹，說明什麼？當患者不再自行服藥而選擇就醫，根據胸部CT提示行經驗性治療卻效果不佳，此時該考慮到哪些因素？面對十分不典型的臨床症狀，要考慮到哪些疾病是極易混淆導緻誤診的？而從進一步檢查發現的胸部HRCT提示實變伴支氣管充氣征，我們應當想到疑診為何種疾病？哪些診斷手段非常有必要用上且效果最佳？

反複發熱、咳嗽氣短，起初自行服藥有效，後病情逐漸加重，根據各項檢查指标及胸部CT應如何判斷？

患者是一名55歲的女性，職業：護士。主訴「反複發熱1月餘，咳嗽、氣短3周」于2020年10月28日入住空軍軍醫大學唐都醫院呼吸與危重症醫學科三病區。患者2020年9月16日自覺咽部不适，伴頭部不适，無發熱，無流涕，自行口服感冒藥，症狀緩解。9月26日出現上肢荨麻疹，口服氯雷他定，皮疹漸消退。9月29日夜間自覺發熱，測體溫37.2℃，無咳嗽、咳痰，自行口服阿莫西林，體溫在37.8℃左右波動，10月2日行胸片提示右肺高密度影，血常規示白細胞計數及中性粒細胞百分比明顯升高，給予頭孢甲肟聯合阿奇黴素治療5天，體溫波動在37.5-38.2℃。

10月5日，患者開始出現咳嗽、咳痰，痰為白粘痰，遂就診于某三甲醫院行胸部CT示右肺下葉背段及基底段高密度影，其内可見氣管充氣征，經驗性給予頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0g 2次/日，2天，症狀無緩解。10月9日至10月15日給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g、1/日 頭孢米諾鈉2.0g、2/日，後行氣管鏡檢查可見大量膿痰。10月16日至10月18日調整藥物為泰能1g、1/8小時 萬古黴素1000mg、1/12小時，10月18日調整泰能1g、1/8小時 利奈唑胺300ml、1/12小時，10月19日複查氣管鏡，肺泡灌洗液及血NGS均未查見緻病菌。10月21日覺胃部不适停用利奈唑胺，複查胸部CT示雙肺多發斑片狀影。10月21日至10月23日調整為美平1g、1/8小時。10月23日停用美平，給予診斷性抗結核（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）口服5天，期間給予甲強龍40mg/日，3天，仍有發熱，體溫波動于38.1-39.5℃。10月28日複查胸部CT示雙肺不張較前加重，體溫不降，肺部病變吸收欠佳。病後精神萎靡，食欲欠佳，二便正常，體重1月内減輕3kg。為明确診治入住我科病房。

患者既往史：否認高血壓、糖尿病，否認肺結核等傳染病史，無過敏史；個人史：出生于陝西，無粉塵、放射性物質接觸史，無煙酒嗜好；家族史：否認家族中有遺傳病、傳染病史，家族中無類似患者。

入院後首先對患者進行體格檢查情況如下：

體溫38.6℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓125/82mmHg。神志清，精神萎靡。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發绀，咽部無充血。胸廓對稱無畸形，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺吸氣末可聞及濕性啰音。心髒腹部查體無異常。無杵狀指及其他陽性體征。

實驗室檢查情況如下：

1.常規指标

動脈血氣分析：

血常規：

凝血系列：

肝腎功電解質：

風濕四項：hs-CRP：213.00mg/L，血沉：111.0mm/h，CRP：161.86mg/L，IL-6：98.34pg/ml。

PCT、免疫球蛋白補體系列 總IgE測定、感染八項、抗核抗體滴度 抗雙鍊DNA滴度 自身抗體ANA譜：均陰性。

心梗标志物、N端腦利鈉肽、糖化血紅蛋白、ANCA(MPO、PR3)：均陰性。

女性腫瘤标志物：鐵蛋白：636ug/L。

血液G試驗、GM試驗、T-SPOT：均陰性。

2.支氣管鏡、肺泡灌洗液塗片及細菌培養等相關檢查

支氣管鏡檢查：未見明顯異常。

肺泡灌洗液：未查見抗酸杆菌。

肺泡灌洗液真菌塗片、抗酸染色、培養：均陰性。

細菌塗片檢查：G 球菌查見，未查見G-杆菌、G-球菌、G 杆菌。

培養呼吸道病原菌核酸檢測、分枝杆菌菌種鑒定芯片：均陰性。

3.胸部CT

2020年10月30日胸部CT示：雙肺見多發斑片狀高密度影，邊界模糊，其内可見充氣支氣管影，部分其内見結節狀鈣質密度影，餘肺野清晰。縱隔内見腫大淋巴結（圖1）。

圖1：胸部CT提示雙肺多發高密度影，邊界模糊，其内見充氣支氣管影

雙肺邊界模糊的斑片狀高密度影，充氣支氣管影說明什麼？以這些特征為切入點進行分析得出哪些初步結論？

首先對患者的臨床特點進行回顧，1. 症狀：反複發熱1月餘，咳嗽、氣短3周，外院規範抗感染和抗結核治療後，症狀及影像學仍進行性加重。入院後給予平喘、保肝、輸注人血白蛋白等對症支持治療一周，症狀未見明顯好轉；2.體征：患者神志清，精神萎靡。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。全身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發绀，咽部無充血。胸廓對稱無畸形，聽診雙肺呼吸音粗，右下肺吸氣末可聞及濕性啰音。心髒腹部查體無異常。無杵狀指及其他陽性體征。

對患者進行輔助檢查情況如下：

① 胸部CT：雙肺見多發斑片狀高密度影，邊界模糊，其内可見充氣支氣管影，部分其内見結節狀鈣質密度影；② 動脈血氣分析：提示I型呼吸衰竭；③ hs-CRP：213.00mg/L，血沉：111.0mm/h，CRP：161.86mg/L，IL-6：98.34pg/ml；④ 鐵蛋白：636ug/L；⑤ 細菌塗片檢查：查見G 球菌。

思考題：若此時以影像多發斑片狀高密度影，内可見充氣支氣管影為切入點進行分析，應納入哪些病因？幾種納入分析的病因中根據不支持點的證據，哪些更能明确排除？

我們總結了患者的病例特點：中年女性，亞急性起病，反複發熱1月餘，咳嗽、氣短3周入院，胸部CT示多發斑片狀高密度影，邊界模糊，其内可見充氣支氣管影，部分其内見結節狀鈣質密度影。

患者入院後，首先給予平喘、保肝、輸注人血白蛋白等對症支持治療1周，但症狀未見明顯好轉。我們以影像多發斑片狀高密度影，其内可見充氣支氣管影為切入點進行分析，主要列舉不支持點證據：

1、慢性嗜酸性粒細胞性肺炎→不支持點：慢性嗜酸性粒細胞性肺炎的病變位置多見于通常位于上肺野；隐源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia， COP)缺乏嗜酸性粒細胞；結節、非間隔線影、網狀影及細支氣管周圍分布更常見于COP；小葉間隔線常見于慢性嗜酸性粒細胞性肺炎。

2、細支氣管肺泡細胞癌（BAC）→不支持點：BAC不是主要位于胸膜下；通常為局竈性磨玻璃影為主。

3、結節病，肺泡型→不支持點：易累及上肺野；隻有少數幾個大的氣腔腫塊伴支氣管充氣征；常伴有對稱性肺門及縱隔淋巴結腫大。

4、周圍性肺癌→不支持點：周圍性肺癌會出現深分葉、鈣化及淋巴結腫大；引起的支氣管血管束征表現為呈串珠狀并有截斷現象；隻在早期浸潤生長，伴随阻塞性肺炎、腫瘤周圍出血時表現為暈征；診斷性穿刺有利于區分。

5、誤吸→不支持點：陰影不像COP那樣慢性或靠近外周；主要發生于重力依賴區肺段；典型的常見病因：食管運動功能紊亂、食管失遲緩、酗酒。

6、脂質性肺炎→不支持點：類脂質性肺炎CT上在實變區内有脂肪密度；在CT上可以表現為「鋪路石征」；類脂質吸入病史：油性滴鼻劑，礦物油。

7、肺栓塞→不支持點：肺底外周多發性梗死(與COP相同)；梗死可消失或演變為瘢痕(線狀)；通常伴有胸腔積液；已知的血栓栓塞的危險因素。

• 此時患者應該進行肺功能檢測
• 此時患者應該進行凝血系列檢查
• 此時患者應該進行超聲支氣管鏡檢查并同時取活檢
• 堅持認為患者系感染性肺炎，應排除是否有耐藥菌或真菌
• 患者反複發熱的情況不排除為結核感染，應排查
• 并不能排除患者為腫瘤性疾病的可能性
• 基本可以排除感染性疾病的可能性
• 患者年齡較大，若不耐受有創檢查可先經驗性應用激素并密切随訪

根據查見G 球菌，無真菌和病毒感染相關病原學證據且抗生素治療無效，此時考慮為哪種疾病？還需要進行哪些檢查？

我們考慮到患者的病情進展迅速，而胸部CT示多發斑片狀高密度影，邊界模糊，其内可見充氣支氣管影，根據患者入院前後反複高熱的特點，但細菌塗片檢查雖查見G 球菌卻無真菌和病毒感染相關病原學證據，并且使用抗生素治療無效的這些綜合情況，因此在逐步排除感染性疾病、周圍性肺癌、誤吸、肺栓塞等因素下，考慮患者可能為間質性肺疾病。而此時需要進一步完善血液系統線管檢查并進行肺活檢：

2020年11月3日對患者進行凝血系列檢查：PT14.0sec,PTA66.5%, Fib6.380g/L，FDP11.33ug/ml,D-D34.390ug/ml；同日行上肢、下肢血管超聲：右小腿肌間靜脈内徑增寬，血栓形成。11月5日進行肺功能檢測：輕度限制性通氣功能障礙，伴有輕度彌散功能障礙；同日行超聲支氣管鏡檢查：各管腔通暢，于右肺下葉超聲探查，右肺下葉後基底段探及異常低回聲，取活檢。

病理診斷顯示：（右肺下葉後基底段）小塊肺組織，間質慢性炎細胞及少量嗜中性粒細胞浸潤，肺泡間隔增寬，不同程度纖維組織增生性玻變，支氣管壁竈狀纖維組織增生，未見嗜酸性粒細胞浸潤。另見數小塊纖維素樣壞死物，其内混雜少量退變的炎細胞影，周圍黏液樣包裹（圖2）。

圖2. 超聲支氣管鏡下肺病理活檢

患者經超聲支氣管鏡活檢病理結果确診為隐源性機化性肺炎。我們給予甲強龍40mg iv q12h，1周。1周後複查胸部CT提示病竈明顯吸收（圖3），無發熱，咳嗽、氣短減輕。體格檢查聽診雙肺未及濕啰音。為了防止病情反複出院後給予口服醋酸潑尼松40mg qd。

圖3. 激素治療一周後，雙肺病竈範圍較前縮小

到2021年5月，對患者使用的醋酸潑尼松已減量為20mg qd維持治療, 複查胸部可見雙肺多發高密度影較前明顯縮小（圖4），且病情無反複。

圖4. 複查胸部CT可見雙肺多發高密度影較前明顯縮小

至此，患者明确診斷為隐源性機化性肺炎。診斷依據：1.基本特征→中年女性，亞急性起病；2.症狀→反複發熱1月餘，咳嗽、氣短3周，外院規範抗感染和抗結核治療後，症狀及影像學仍進行性加重；3.體征→無明顯異常；4.輔助檢查→① 胸部CT：雙肺見多發斑片狀高密度影，邊界模糊，其内可見充氣支氣管影，部分其内見結節狀鈣質密度影；② 動脈血氣分析：提示I型呼吸衰竭；③ hs-CRP：213.00mg/L，血沉：111.0mm/h，CRP：161.86mg/L，IL-6：98.34pg/ml；④ 超聲支氣管鏡下肺活檢病理診斷：（右肺下葉後基底段）小塊肺組織，間質慢性炎細胞及少量嗜中性粒細胞浸潤，肺泡間隔增寬，不同程度纖維組織增生性玻變，支氣管壁竈狀纖維組織增生，未見嗜酸性粒細胞浸潤。另見數小塊纖維素樣壞死物，其内混雜少量退變的炎細胞影，周圍黏液樣包裹。

COP臨床表現缺乏特異性，發病早期極易被誤診為肺部感染性疾病，肺組織病理活檢是确診COP「金标準」，還有哪些可取性經驗？

回顧分析本案例總結經驗，患者為中年女性，既往體健，以勞累為誘因，以反複發熱（T最高為39.5℃）為最主要的臨床表現，呼吸道和全身症狀均較輕，因此病初誤診為「肺炎」，聯合應用多種廣譜強效抗生素治療無效；後又進行診斷性抗結核治療，症狀加重，最終經超聲支氣管鏡引導下肺組織穿刺活檢明确COP診斷。由此可見，COP臨床表現缺乏特異性，發病早期極易被誤診為肺部感染性疾病，因此我們對于臨床上診斷為「肺炎」的患者如果常規給予抗生素治療後無效，胸部HRCT提示實變伴支氣管充氣征，尤其出現易變性和遊走性特點的肺變影時，排除其他常見的可能性疾病的同時，需疑診COP的診斷，盡早獲得肺組織病理學是診斷的關鍵。

而如果患者因年齡較大、病情嚴重不能耐受有創檢查時獲取病理組織時，在排除感染性疾病可能後，可以經驗性地應用糖皮質激素治療，但需要密切随訪。如果患者臨床表現和胸部影像學較前好轉，則支持COP診斷。

我們應該注意到，本例患者最初對糖皮質激素的治療反應性是好的，但因個人原因中途過早減藥導緻病情複發。但複發後再次給予20mg激素維持治療後，治療反應性仍較好，肺部病竈幾乎完全吸收，目前仍在随訪中。因此，臨床上對于胸部CT提示為雙肺多發實變，抗感染治療無效的患者，應積極考慮該病的可能，積極行肺組織活檢對确診非常關鍵，盡早明确診斷，避免誤診。

COP是指無明确病原菌（如感染）或其他疾病（如結締組織疾病）所緻的機化性肺炎，其病理組織學是指以肺泡内、肺泡管、細支氣管管腔内機化性肉芽組織形成為特點。其臨床表現、影像學表現均無特異性，易被誤診為感染性疾病、腫瘤性疾病、結核等疾病，而肺組織病理活檢是确診COP「金标準」。糖皮質激素是目前應用最多、療效肯定的治療COP方法，因此一旦診斷明确，在COP早期足量應用糖皮質激素可使大部分患者達到不同程度緩解或臨床治愈。但是我們依然要注意到，複發率高是本病的治療難點，對于給藥方式及劑量，目前還尚無明确的指南規定，我們在臨床上通常要以症狀的輕重、病竈的大小、病情的進展速度等作為參考依據。

COP的診斷較為困難，其臨床表現不典型，通常以急性或亞急性起病為主，中老年人群多發，男女患病率相當。與吸煙無關，其主要表現為呼吸系統症狀，例如咳嗽、發熱、乏力、氣短，部分患者還表現為盜汗、咯血等不典型症狀。體格檢查部分患者可無異常，或聽診少許幹濕性啰音，與其他間質性肺疾病相比，COP體征不典型。因此，如果單從臨床表現上來診斷，較為困難。而實驗室檢查：COP患者白細胞計數大多正常或輕度升高[1]，CRP、ESR大多數升高，陽性率高達70-80%[2]。痰液及支氣管肺泡灌洗液檢驗具有一定鑒别診斷價值。

COP患者的影像學表現複雜多樣，高分辨率CT（HRCT）檢查對 COP的診斷準确率最高，79％的患者具有較特征性的影像學改變[3]。常表現為實變影或磨玻璃陰影（GGO），或兩者共存[4]，或表現為小葉周圍不透明影、反暈征、結節或腫塊、支氣管擴張和胸腔積液等。其中實變型最常見，伴或不伴支氣管充氣征，常兩肺多發，以下肺及胸膜下為著。其中反暈征與遊走性是在COP中有一定輔助診斷價值。肺功能變化通常為輕度-中度的限制性通氣障礙，伴有一氧化碳彌散功能障礙。而COP的确診需要肺活檢技術。目前臨床肺活檢包括支氣管鏡下肺活檢（TBLB）、經皮肺穿刺活檢（PLB）、胸腔鏡下肺活檢（VAT）及外科切除肺活檢四大類。其病理典型表現為無論是否有支氣管管腔受累，而終末肺組織（終末細支氣管、肺泡管或肺泡腔）内肉芽組織形成作為診斷必備條件。

參考文獻

[1]李報春,李懷東.隐源性機化性肺炎7例臨床診斷及特征分析[J].中國醫藥導刊,2020,22(3):162-165.

[2]Yılmaz S, Akıncı Özyürek B, Erdoğan Y,et al. Retrospective evaluation of patients with organizing pneumonia: is cryptogenic organizing pneumonia different from secondary organizing pneumonia? Tuberk Toraks. 2017 Mar;65(1):1-8.

[3]Johkoh T，Mailer N L，Cartier Y，et a1．Idiopathic interstitial pneumonias：diagnostic accuracy of thin—section CT in 129 patients．Radiology，1999，211：555—560．

[4]王麗麗,李天成,劉博樂,洪俊傑,徐妮娜,鄭祥武.隐源性機化性肺炎的影像學特征[J].中國醫學影像學雜志,2020,28(3):205-209.

專家介紹

金發光

教授，主任醫師，博士生導師，現任空軍軍醫大學肺部疾病研究所所長、全軍呼吸内科專科中心主任、國家呼吸内科醫師培訓基地、國家呼吸内科住院醫師培訓基地主任、陝西省呼吸疾病臨床醫學研究中心主任。兼任世界内鏡醫師協會呼吸内鏡協會副會長、内鏡臨床診療質量評價專家委員會常務委員、國家腫瘤微創治療産業技術創新戰略聯盟肺結節專業委員會副主任委員、陝西省醫學會内科學分會主任委員、中華醫學會内科學分會常務委員、全軍呼吸内科專業委員會副主任委員、中國醫師協會内鏡分會常務委員和呼吸内鏡專業委員會副主任委員、中國醫師協會整合呼吸專業委員會主任委員，中國醫師協會呼吸分會委員和呼吸内鏡專業委員會副主任委員，《中華肺部疾病雜志》、副主編，《中華結核呼吸雜志》、《國際呼吸雜志》、《中國呼吸與危重症醫學雜志》、《中國急救醫學》、《中華診斷學雜志》編委。獲國家、軍隊、陝西省各種獎項9項。承擔國家重大專項、國科金、軍隊、陝西省各類課題20餘項。共發表論文320餘篇，SCI收錄70餘篇。

潘蕾

空軍軍醫大學唐都醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師，副教授，碩士生導師，醫學博士，美國Emory大學博士後，空軍軍醫大學肺部疾病研究所副所長，中國醫師協會呼吸醫師分會呼吸系感染工作委員會委員，全軍醫學會呼吸專業委員會感染學組委員，陝西省保健學會睡眠障礙專業委員會主任委員，中國老年醫學會呼吸病學分會呼吸危重症學術委員會委員，《中華航空航天醫學雜志》《國際呼吸雜志》編委會委員。

李王平

空軍軍醫大學唐都醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師，博士，博士生導師。

陳曉霞

空軍軍醫大學呼吸與危重症醫學科，碩士研究生，副主任醫師，陝西省醫師協會重症醫師分會委員，西安癌症康複委員會肺癌專委會委員，睡眠障礙專業委員會委員，發表核心期刊10餘篇。

* 文章僅供醫療衛生相關從業者閱讀參考

本文完

采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry

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