周遜 腎内科主任醫師

在這特殊時期，我們很多外地（外省或外市）的腎病朋友要想外出是非常難的，因此不少腎友無法及時來我院複診與檢查，也隻能在當地醫院化驗檢查與配藥。但是，由于每個人的病情都不一樣，輕重程度也不同，因此沒有與經治醫生面診往往會造成治療上的偏差與失誤。尤其是慢性腎衰竭患者，一般來說，血肌酐可長期處于相對穩定狀态。也就是說，患者的腎功能應保持穩定或稍微高一點或略微有上下波動。在慢性腎衰竭早中期尤其如此，而在慢性腎衰竭晚期，其腎功能受各種誘因的影響較大，血肌酐的變化可能相對較大一些。

但是，慢性腎衰竭早中期也好，晚期也好，如果發現患者的血肌酐又高了不少，多提示病情在加重或惡化，應該及時治療。如不及時采取措施，可能導緻病情越來越重，甚至直接進入尿毒症期，後果不堪設想。

那麼，面對“腎病患者血肌酐又高了不少”這一情況，該怎麼辦才好？

下面這位就是在特殊時期不能來複診的腎病患者，他是外省的，男性，年齡38歲，患慢性腎衰竭已有七年。此前（2020年1月份之前）檢查的各項主要指标均比較穩定，血壓維持在110-130/70-80mmHg、尿常規之尿蛋白（PRO）1 、24小時尿蛋白定量0.25-0.56克、腎功能之血肌酐保持在155-175μmol/L，目前仍在服用氯沙坦鉀片、左旋氨氯地平片、金水寶膠囊及腎衰康膠囊等藥物治療。患者主訴無特殊不适，飲食正常，每天24小時尿量保持在1600-2200ml之間、大便每日1-3次。

于今天4月份，患者在當地醫院檢查時發現血肌酐值一下升至237μmol/L，該患者非常着急與擔心，立即咨詢于筆者，說：“是否是快尿毒症了？”，我說“你先别胡思亂想，我先來問問你近來的情況如何？”。經筆者仔細詢問，患者最近半個月一直咳嗽、咳痰，為黃粘痰，但無發熱，也無胸悶氣急，隻是後來去診所開點感冒藥吃了幾天，可還是咳嗽與咳痰。後來筆者要求該患者盡快去當地醫院作胸部CT等相關檢查，檢查報告顯示“支氣管炎”，且化驗血常規提示“血白細胞與中性粒細胞高”，考慮與細菌感染有關，要求患者在當地醫院立即給予抗感染及止咳等治療。患者治療一周後，上述症狀改善，血常規恢複正常，之後複查腎功能，血肌酐值降至180μmol/L。目前該患者仍繼續維持之前的治療方案，病情穩定。

很明确，如上這位腎病患者出現了病情變化，血肌酐又高了不少，就如上病情診斷為“1.慢性腎衰竭；2.支氣管炎；3.急性腎損傷”。現分别介紹如下：

一、慢性腎衰竭（CRF）是指各種原因造成慢性進行性腎實質損害，緻使腎髒明顯萎縮，不能維持基本功能，臨床出現以代謝産物潴留、水電與酸堿紊亂及全身多系統受累為主要表現的臨床綜合征。該患者的慢性腎衰竭是由慢性腎炎引起。

對于處于慢性腎衰竭早期患者，隻要規範治療與自我管理好，可以長期穩定病情，延緩或阻止向尿毒症發展，但需防止并及時治療并發症與合并症，如各種感染等。

二、支氣管炎是由生物或非生物因素（其中包括細菌等微生物感染）引起的支氣管粘膜及其周圍組織的急性或慢性非特異性炎症，表現為咳嗽、咳痰等不适。常見于年老及兒童，以及有基礎疾病的慢性病患者，在換季時更容易患該病。

由于該患者長期患有慢性腎衰竭，抵抗力差，更容易并發感染性疾病，因此，該患者合并支氣管炎的可能性比其他人要大。而并發的支氣管炎等感染性疾病反過來又會加重原有慢性腎衰竭這一基礎疾病，從而引起血肌酐升高。

三、急性腎損傷（AKI）是一個由多種原因引起的臨床綜合征， 表現為腎功能急劇壞轉，體内代謝産物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。可以是48小時内血肌酐上升26.5μmol/L、或較原來血肌酐水平增高50%、和/或每小時每公斤體重尿量少于0.5ml（如果是60公斤體重的成年患者，可折算成6小時尿量為不足180ml）。

急性腎損傷可以是一獨立疾病的診斷，也常常與慢性腎衰竭合并出現，即我們經常提到的慢性腎衰竭的“慢 急”，即在慢性腎衰竭基礎上合并急性腎損傷。

而合并的“急性腎損傷”往往是有原因的（即所謂的“誘因”），這其中最為見于的就是上面這位患者出現的感染，其它原因還有很多，包括發熱、大量出汗、嚴重腹瀉、高蛋白飲食、血壓明顯升高、消化道出血、使用某些腎毒性藥物等等，都有可能引起慢性腎衰竭患者血肌酐升高。不管是何種誘因導緻急性腎損傷，及時給予相應治療後血肌酐多可恢複如初。

如果腎病患者原來的腎功能是正常的，檢查後發現血肌酐升高了，不僅需要考慮如上這些誘因，還必須全面分析病情，看是否與原發病相關。如腎病綜合征患者突然出現血肌酐升高，則應排除并發“特發性急性腎衰竭”，治療上與之前的會有很大不同。

然而，更多的仍然首先應該考慮如上各種誘因，尤其是文章中的這位由支氣管炎等感染因素引起的血肌酐升高患者，治療應及時有效控制感染，則患者的血肌酐多可恢複到原來的水平。

文章來源于《腎為先》微信公衆号

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