美國紐約市西奈山醫學中心的 Seashore 博士等報告了一例結節病所緻心包及胸腔積液患者的診療過程，并全面展現了相關醫師的鑒别診斷思路。文章在線發表于近期的 Thorax 雜志上。

病例簡介

患者為一名 63 歲的非洲裔美國婦女，因漸進性呼吸困難 2 周而急診就醫。其否認有胸痛、心悸或暈厥；但有明顯的高血壓和糖尿病病史。患者從不吸煙，否認有職業性毒物暴露史。其在紐約州出生并長大，且每年到北卡羅來納州旅行。

體格檢查：過度肥胖體态、有呼吸困難征象。體溫正常、血壓 152 / 74 mmHg、心率 98 次 / 分、呼吸 20 次 / 分、呼吸空氣時的血氧飽和度為 97%。頸靜脈搏動位置升高。心音正常，無雜音、奔馬律、摩擦音或咔嚓音。肺部叩診呈清音、聽診呼吸音清。足部輕微水腫。其餘無明顯異常。

初始實驗室檢查：血清葡萄糖水平為 260 mg/dL（正常範圍 74 - 126 mg/dL）。全血細胞計數和序列肌鈣蛋白測定均正常。心電圖顯示窦性心動過速（心率 100 次/分）、臨界性 QRS 波低電壓，以及偶發早搏（圖 1 A）。

胸片顯示心髒輪廓較 10 個月前增大（圖 1 B - D）。肺血管無充血，但側位片上可見到少量胸腔積液。超聲心動圖顯示大量心包積液（圖 1 E）伴右心房和右心室遊離壁舒張期反向運動，與心包填塞的生理表現一緻。左心室大小和功能正常。

該患者接受了心包穿刺術，并抽出了 860 毫升的透明黃色液體，其内以淋巴細胞為主。生化分析顯示：乳酸脫氫酶 130U/L（血清 276 U/L）、總蛋白 5.8 g/dL（血清 7.9 g/dL）、葡萄糖 162 mg/dL。

JJS（心髒病學顧問醫師）：

該患者為中年婦女，存在多種冠心病危險因素，且因亞急性呼吸困難而就診。體檢顯示頸靜脈搏動位置升高，心率增快及血壓升高。但肺部及心髒無明顯異常，提示其呼吸困難不太可能是由心髒原因引起。而且，患者心電圖上也無缺血性改變或既往心梗的證據。

臨界性 QRS 波低電壓，可能是心包積液的表現，但也可見于肥胖者。考慮到患者胸片上無肺血管充血，所以，其心髒輪廓增大為心包積液而非心髒擴大所緻的可能性大。而超聲心動圖也證實了其存在大量心包積液且左心室大小和收縮功能均正常。

值得注意的是，觀察到患者存在右心房和右心室遊離壁舒張期反向運動，這與心包内壓力升高相一緻。然而，單憑這些超聲心動圖檢查結果，還不足以診斷其存在心包填塞。

心包積液通常無症狀，但發生心包填塞時可出現呼吸困難。因此，呼吸困難的存在，特别是當其伴有頸靜脈搏動位置升高和心動過速時（如本例患者的表現），需予以特别的關注。奇脈是心包填塞極具特征性的體征，可惜的是，該患者沒有進行這方面的評估。盡管如此，對該患者進行心包穿刺，似乎是明智的選擇。

雖然根據 Light 的胸腔積液診斷标準，該患者的心包積液符合滲出液，但其診斷價值并不大。因為，如果按照這一診斷标準，即使是生理性心包積液也會屬于滲出性的。同樣，心包積液内淋巴細胞增多的診斷價值也不大。

該患者的病因有很多可能。因為缺乏典型的心電圖改變，病毒性心包炎基本上可排除。但應該行心包積液結核分支杆菌（MTB）培養及其腺苷脫氨酶（ADA）水平檢測，以評估其結核性積液的可能性。惡性胸腔積液的可能性也應考慮，并應開展積液的細胞學檢查。最後，還應檢測患者血清中相關抗體的滴度，以評估其是否為系統性紅斑狼瘡（SLE）。

JBS（内科醫師）：

患者心包積液的細菌和分枝杆菌培養結果為陰性。ADA 沒查。血清 γ 幹擾素釋放試驗 MTB 檢測（IGRA - MTB）、HIV 檢測、自身免疫血清學綜合檢測和尿組織胞漿菌抗原檢測也都是陰性結果。胸部增強 CT 顯示肺内有幾個不太清晰的小結節，主要分布在右上肺葉；并伴有縱隔和肺門淋巴結鈣化（圖 1F）以及脾髒鈣化（未顯示）；但沒有發現惡性腫瘤的證據。

由于心包積液的再次集聚，該患者被轉診行心包開窗手術。但手術标本的組織學檢查沒發現診斷價值，且組織培養結果為陰性。

在住院期間，因為發生了需要使用氯吡格雷治療的輕微缺血性腦血管事件，而使治療過程更加複雜化。醫生決定先讓患者出院，等到其抗血小闆治療被認為是安全的時候，再行進一步的侵入性檢查。出院時已收集其痰标本行 MTB 和真菌培養，但結果無回複。

圖 1（A）心電圖顯示窦性心動過速（心率 100 次 / 分），伴房性早搏和臨界性 QRS 波低電壓；（B）後前位胸片顯示心髒輪廓擴大、肺野清晰；（C）側位胸片顯示肋膈角因少量積液而變鈍（藍色箭頭）。與 10 個月前的胸片（D）相比較，可清楚發現心髒輪廓在其間的擴大（紅色箭頭）；（E）經肋下超聲檢查圖像，顯示環形的心包積液（星号）；（F）胸部 CT 圖像，顯示右肺結節（紅色箭頭）以及胸内淋巴結鈣化（藍色箭頭）；（G）後前位胸片顯示左側胸腔大量積液；（H）經纖維支氣管鏡活檢代表性标本，顯示含有非幹酪性肉芽腫（星号）（H & E 染色，原始尺寸 × 200 倍）；（I）局部 48 h 镓 - 67 矢狀面單光子發射斷層掃描圖像（左圖），顯示左上縱隔攝取增加（紅色卡鉗）；點位圖像（右圖）顯示心包區域攝取增加（箭頭）

OE（呼吸病學顧問醫師）：

和常見的情況一樣，患者心包的組織學檢查，未能明确其心包積液的病因。美國原住民發生 MTB 再激活的幾率本身就很低，而 IGRA - MTB 檢測的陰性結果，進一步降低了患者的這種可能性。但淋巴結和脾髒鈣化的聯合出現，通常與患者之前的肉芽腫性病變相關。

在美國的地方性肉芽腫性感染中，莢膜組織胞漿菌是最常見的病原體。這是流行于美國中西部和南部各州的一種真菌感染。患者在初次暴露于該菌時，可産生亞臨床型的播散性感染，緻使受累器官留下鈣化竈，并可在數年後再次激活。盡管由莢膜組織胞漿菌所緻的積液性心包炎已有報告，但其非常罕見，且不太可能發生于僅有旅行暴露機會的紐約州終身居民身上。

患者的尿組織胞漿菌抗原檢測結果為陰性，且無全身性感染發現，進一步排除了其播散性組織胞漿菌病所緻的心包疾病之可能。

由于該患者胸部 CT 掃描圖像上的結節較少，所以，很難對其結節的分布格局進行分類。通常，肉芽腫性感染所緻的結節，會表現為小葉中心性或随機分布的模式。而以鄰近胸膜和肺裂為特征的周圍淋巴型分布模式，将使人聯想到結節病的可能。而且，結節病也可以解釋該患者器官鈣化的原因。

在臨床上，結節病最常見的受累部位包括肺、淋巴結、皮膚和眼等；而有臨床意義的心包受累則很少見，尤其是出現心包填塞生理表現者，更為罕見。結節病患者的心包肉芽腫在屍檢時僅偶有發現；但該病患者在常規超聲心動圖檢查時，發現無症狀性心包積液的比例卻很高。

此外，令人關注的是，目前所報告的、存在大量心包積液的結節病患者，幾乎都是非裔美國女性。但無論如何，結節病患者出現大量心包積液都是一種極為罕見的表現。本例患者的惡性腫瘤還不能最終排除，盡管其可能性似乎不大。而患者的臨床表現和自身抗體檢查，不支持 SLE 的診斷。

JBS：大約一個月後，患者因勞力性呼吸困難再次入院。胸片檢查顯示其左胸大量積液（圖 1）。超聲心動圖複查則顯示心室功能正常和少量心包積液。前次入院時送檢的 4 份痰标本 MTB 培養結果均為陰性，但結核分枝杆菌複合體（MAC）為陽性。痰真菌培養無生長。

胸腔穿刺顯示為以淋巴細胞為主的滲出性，其細菌培養和細胞學檢查無異常。胸水 ADA 水平為 18.6 U/L、CD4 / CD8 淋巴細胞比值> 5，且沒有單克隆性的證據。

OE：假定該患者的心包和胸腔積液是由同一病因所緻。那麼，胸水中較低的 ADA 水平，進一步降低了其為 MTB 感染的可能性。在免疫功能正常的宿主，MAC 感染多局限于患者的肺部。然而，MTB 感染雖然可以解釋該患者 CT 上看到的結節和胸腔積液，但在 HIV 陰性人群中，還沒有發現 MAC 感染與心包疾病之間存在明确的關聯。

隐匿性惡性腫瘤的可能性雖然很小，卻仍然存在；盡管二次細胞學檢查陰性，進一步降低了這種可能。淋巴細胞單克隆性的缺乏，不支持患者為淋巴瘤。因此，在這種情況下，結節病就成為該患者值得關注的一個候選病因。

胸腔積液在結節病患者中是罕見的，迄今已發表的最大病例系列顯示，其在 181 例門診結節病患者中的發現率隻有 2.8%（5 例）。

結節病患者的胸水通常是以淋巴細胞為主的滲出液，而其 CD4 / CD8 比值 > 1，也與患者支氣管肺泡灌洗（BAL）液中的所見一緻。曆史上，大多數此類患者的胸膜組織學檢查結果，提示為非幹酪性肉芽腫。

有症狀的大量胸腔積液，在結節病患者中更是極其罕見；所以，大多數相關患者的積液都是在影像檢查或屍檢時偶然發現的。此前，隻有一篇英文文獻報告結節病患者存在大量心包和胸腔積液，而且其發生于同一個病人。就本例患者而言，進行組織學标本采樣是必要的；采樣的選項包括經支氣管鏡行肺結節活檢和經皮穿刺或經胸腔鏡行胸膜活檢。

JBS：該患者接受了支氣管鏡檢查、經支氣管活檢和 BAL。BAL 液的主要細胞類型是多克隆性的淋巴細胞，且 CD4 / CD8 比值為 2.5。細胞學檢查未見惡性腫瘤細胞。病理顯示為非幹酪性巨細胞肉芽腫（圖 1）。特殊染色微生物檢查結果為陰性。支氣管鏡檢查者沒有收集組織學标本或 BAL 标本進行抗酸杆菌（AFB）和真菌培養。

OE：盡管結節病是一種全身性肉芽腫性疾病，但當單一器官的活檢證實為肉芽腫或标本對 Kveim-Siltzbach 試劑呈現肉芽腫反應時，也足以考慮結節病的診斷。由于該患者的表現在結節病患者中極為罕見，所以，應考慮在另一個部位行第二次證實性活檢。

另外，在診斷結節病前，還應先排除其它疾病，如感染等，并且要明确地排除惡性腫瘤。因此，該患者在進行支氣管鏡檢查時，獲取相關标本進行 AFB 和真菌培養，可能是明智的。

雖然肺肉芽腫可以由肺部的 MAC 感染單獨引起，但該患者病情的其他特點，特别是心包積液，不支持這種推測。考慮到這一推定為結節病患者的嚴重臨床表現，目前應該啟動潑尼松治療。此外，迄今并無确鑿的證據表明，糖皮質激素治療可以改變預先存在的肺部 MAC 感染的臨床表現或導緻其播散。

JBS：淚腺、腮腺、以及裸露部位皮膚的活檢結果未見異常。頭部以外的镓 - 67 掃描檢查（患者存在幽閉恐懼症）顯示其縱膈、肺門、肺上葉和心包部位吸收增強（圖 1）。血清鈣水平正常，且 ACE 水平為 67 U/L（正常範圍 9 - 67 U/L）。初步診斷該患者為結節病，囑其在門診接受每日 30 mg 劑量的強的松口服治療。

此後，由于感覺有不太明顯的心悸，患者在門診進行了心電圖檢查，而 30 天的事件記錄顯示其隻有偶發的房性異位心律。

大約 6 個星期後，患者因進行性加重的脫發和脫發部位以前未被發現的色素增加性頭皮隆起病變（圖 2 A），而再次就診。皮膚活檢顯示為廣泛的非幹酪性肉芽腫性炎症（圖 2B）。患者的糖皮質激素劑量在随後的 12 個月内逐漸減少。至療程結束時，其胸腔積液和呼吸困難均已消失。然而，雖然延長了患者的強的松療程，但其頭皮病變僅有所縮小，并未完全消失。

OE：這個在全身性糖皮質激素治療期間，因脫發而偶然發現的肉芽腫性頭皮病變，确立了結節病是該患者大量心包和胸腔積液最可能的原因。

圖 2（A）患者頭皮部被脫發包繞的色素沉着性過度角化斑塊。（B）A 圖所示病竈活檢結果，顯示真皮内的廣泛非幹酪性肉芽腫性炎症（H & E 染色，原始尺寸 × 200）

對于一個表現不典型的疑似結節病患者而言，從多個器官内發現肉芽腫，可以增加醫生的診斷信心。而潑尼松治療後，胸腔積液和症狀的完全消失，意味着其痰内 MAC 的持續陽性，可能代表着 MAC 在其氣道内的定植，而這進一步支持将結節病作為其共同的病因。

這是一個有趣的病例，患者在治療期間的藥物副作用，幫助我們解決了診斷中的困境。而這也提醒我們，結節病的表現線索，可能會隐藏在你意想不到的地方。

JJS：心髒結節病可引起傳導障礙及室性心律失常，這兩者在這個患者的長期監測中都沒有發現。但正電子發射斷層或心髒 MRI 掃描有可能發現此類異常。如果通過這些方法檢測到了炎症波及心髒的證據，那麼，為患者安放植入式心髒除顫器進行一級預防，将值得認真考慮。

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