54歲的張先生一早醒來突然發現自己的左邊臉腫得老高，足足有成人拳頭那麼大，他卻沒有重視，隻是買了點消炎藥吃下後繼續去辦事。之後經耳鼻喉科檢查發現，張先生的下颏部腫脹得已有兩個成人拳頭那麼大，經初步判斷，是扁桃體周圍炎繼發成為扁桃體周圍膿腫，從而引發咽旁隙感染。

一扁桃體周圍膿腫

1、概述：扁桃體周膿腫為扁桃體周圍隙内的化膿性炎症，早期發生蜂窩織炎（稱為扁桃體周圍炎）繼之形成膿腫。多見于青壯年，平均年齡20-35歲，兒童和老人少見，國外報道年齡最小患者為4個月嬰兒。

本病多單側發病，兩側同時發病者極少。按其發生部位，臨床上可分為前上型和後上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與舌腭弓之間，此型最常見；後者位于扁桃體與咽腭弓之間，較少見。

2、臨床表現

（1）在扁桃體急性發炎3～4天後，發熱仍持續不退或又加重，體溫上升達39℃以上，咽痛加劇，吞咽時尤甚。常限于患側，可放射至同側耳部及牙齒。

（2） 病情嚴重時患者頭偏向患側，不易轉動（假性僵直）。講話時似口中含物不清，張口受限，口内有多量粘稠唾液沿口角外流。同側下颌角淋巴結常腫大。身體衰弱。

3、檢查

（1）患者呈急性病容，表情痛苦，因劇烈咽痛和張口困難，檢查常不合作。（2）早期周圍炎時，可見一側舌腭弓顯著充血。若局部明顯隆起，甚至張口困難，提示膿腫已形成。（3）前上型者，患側腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫，偏向對側，舌腭弓上方隆起，扁桃體被遮蓋且推向内下方。病程7～10天者，有的膿腫可自行破潰排膿。

（4）屬後上型者，患側咽腭弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方，軟腭與懸雍垂可無水腫，常無張口困難。但是，炎症可向下擴散至喉咽部及喉入口等處，可引起喉水腫等并發症。

4、診斷

（1）根據上述臨床表現及檢查，診斷不難。（2）咽痛逾4－5天，局部隆起明顯及劇烈咽痛，即可判定膿腫已形成，穿刺抽膿可确定診斷。（3）超聲診斷顯示扁桃體周膿腫的敏感度為90.9%，其鑒别扁桃體周圍炎和扁桃體周膿腫的準确率可達88.9%，特異性為80%。扁桃體增大或均勻的膿腫可通過口外超聲檢查證實，但當扁桃體周膿腫為不均勻的囊腔時，經口内超聲檢查準确率更高。

5、鑒别診斷

（1）扁桃體膿腫：為扁桃體本身的膿腫，可在扁桃體内抽出膿液，患者扁桃體腫大，扁桃體上隐窩中可見膿液流出，患者多無張口困難。（2）扁桃體惡性腫瘤：一般無發熱，一側扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應考慮腫瘤的可能，活檢可确診。（3）膿性颌下炎：為口底的急性炎症，形成彌漫性蜂窩織炎。在口底及颏下有痛性硬塊，舌被擡高。壓舌或伸舌時感到疼痛和困難，張口受限但非牙關緊閉。感染可擴散至喉部，引起呼吸困難。軟腭及舌腭弓無充血隆起。

6、治療：

經及時合理的治療，病情可迅速控制，預後良好。

（1）膿腫形成前的處理：其治療與急性扁桃體炎相同。給予足量的抗生素類藥物及适量的類固醇激素，并給予輸液、對症治療。

（2）膿腫形成後的處理

穿刺抽膿： 可明确膿腫是否形成及膿腔部位。2%丁卡因表面麻醉後，用16～18号粗針頭于膿腫最隆起處刺入；穿刺時，應注意方位，不可刺入太深，以免誤傷咽旁隙内大血管，針進入膿腔，即有膿液抽出。切開排膿：前上型者可在穿刺獲膿處、或在選擇最隆起或最軟化處，常規定位是：從懸雍椎根部作一假想的水平線，從腭舌弓遊離緣下端（與舌根交界處）作一假想的垂直線。二線交點稍外即為适宜切口之處，切開粘膜及淺層組織後（不宜過深，避免損傷大血管）用長彎血管鉗向後外方順肌纖維走向撐開軟組織，直達膿腔，充分排膿。術後不置引流。對後上型者則在腭咽弓處切開排膿，次日複查，必要時可再次分開排膿。

施行扁桃體切除術：适宜病程較長，多次切開排膿仍未治愈者。

患側扁桃體切除後，具有排膿徹底，恢複快，且無複發的優點。術後疼痛較輕，發生出血、膿毒血症或其他并發症者極少，比緩解期施行手術有明顯的優越性。缺點是張口受限，操作不便。

（3）膿腫消退後的處理：應在膿腫消退2周後，将扁桃體切除，以預防複發。

二咽後膿腫

1、概述：咽後膿腫為咽後隙的化膿性炎症，按發病機制可分為急性和慢性兩種。急性較為常見，占94.8%，為咽後淋巴結急性化膿所緻，多發生于3個月至3歲的嬰幼兒，半數以上病例發生于1歲以内。冬、春兩季多見。慢性較少見，占5.1%，多因頸椎結核引起。一般認為成人多見，但據臨床資料觀察，兒童患病者也不少見。

筋膜間隙：是咽筋膜與鄰近筋膜之間的疏松組織間隙，較重要的有咽後隙、咽旁隙。

咽後隙位于椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至第1、2胸椎平面，兩側僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。咽後隙在中線處被咽縫分為左右兩側，且不相通。每側咽後間隙中含有咽扁桃體、咽鼓管扁桃體及鼻腔鼻窦等區域所屬的淋巴結，3個月至3歲以前嬰幼兒較多，兒童期逐漸萎縮，至成人隻有極少淋巴結。咽後間隙是咽後膿腫的好發部位。

2、病因

（1）咽後隙化膿性淋巴結炎： 最常見。嬰幼兒每側咽後隙中有3－8個淋巴結，這些淋巴結接受鼻腔後部、鼻咽、口咽、咽鼓管及中耳、腮腺等區域的淋巴引流，故上呼吸道感染以及化膿性中耳炎、咽鼓管炎等，均可引起咽後隙化膿性淋巴結炎，最後形成膿腫。（2）咽部異物及外傷：咽後壁異物刺入，或者外傷、手術等消毒不嚴格，可引起咽後隙的感染，多位于喉咽部。（3）耳部感染：中耳炎所并發的颞骨岩部炎或硬腦膜外膿腫，可經顱底破裂孔侵入咽後隙。（4）咽後隙淋巴結結核或頸椎結核形成寒性膿腫。（5）其他：咽旁膿腫可直接穿入咽後隙。全身膿毒血症時可在咽後隙出現轉移性咽後膿腫，但極少見。

3、臨床表現

（1）急性型者起病較急，畏寒、高熱、咳嗽、咽痛、吞咽困難，吃奶時啼哭、嗆咳或拒食，講話或哭聲含糊不清，睡時打鼾，呼吸不暢，頭常偏向患側。（2）結核性冷膿腫發病較慢，常有午後低熱，盜汗、咳嗽、虛弱等結核病症狀，無咽痛，漸覺咽部梗阻感及吞咽不便。

4、檢查

（1）檢查可見咽後壁一側隆起、粘膜充血、膿腫較大時将患側咽腭弓及軟腭推移向前。膿腫成熟後觸之柔軟、有波動感。（2）由外傷或異物引起的咽後膿腫多在喉咽部，須借助直接或間接喉鏡才能發現，局部常有膿性或粘膿性分泌物，有時尚能查見異物。頸椎結核引起的膿腫，多位于咽後壁中央，粘膜色澤較淡。（3）患側或雙側頸淋巴結腫大、有壓痛。（4）對疑有咽後膿腫患兒檢查時宜操作輕柔，防止膿腫突然破裂使大量膿液流入呼吸道而發生窒息或引起吸入性肺炎，故檢查時應采用平卧後仰頭低位。但頸椎結核者不宜頭後仰過度，并準備吸引器甚至氣管切開包以防萬一。

5、并發症

（1）肺部感染與窒息：咽後膿腫破裂，膿液流入下呼吸道，可引起窒息或吸入性肺炎。（2）咽旁膿腫：膿腫向兩側擴展，可緻咽旁膿腫，可再循頸動脈鞘進入後縱隔，或沿食管而下，發生食管周圍炎，縱隔炎或膿腫。

6、治療

（1）急性型咽後膿腫應及早切開排膿： 取仰卧頭低位。每日複查，如有積膿，再用血管鉗撐開切口引流，直至痊愈。術前及術後應給大量抗生素靜脈滴注，以控制感染，并行支持療法。

（2）結核性咽後膿腫：

全身抗痨治療外，可在口内穿刺抽膿，膿腔内注入0.25g鍊黴素注射液，如膿腫再次形成，可同法處理。切忌在咽部切開排膿。

三

咽旁膿腫

1、概述：咽旁隙是頭頸部最易受感染的間隙之一。咽旁膿腫為咽旁隙的化膿性炎症，早期為蜂窩織炎，随後發展而形成膿腫。2、感染來源：①牙源性感染：下颌第三磨牙冠周炎或冠周膿腫；②腺源性感染：急性或化膿性扁桃體炎；③耳源性：化膿性中耳炎；④鄰近間隙感染擴散；⑤咽部外傷及異物；⑥經血流或淋巴系統感染。3、臨床表現（1）弛張型高熱、寒戰、出汗、頭痛及食欲不振等；病情嚴重時，呈衰竭狀态。（2）患側咽部及頸部劇烈疼痛，影響吞咽和說話,出現吞咽障礙，言語不清。（3）頸部僵直、腫脹、壓痛，波動感可不明顯。（4）莖突前間隙膿腫，因累及翼内肌，有牙關緊閉、張口困難。咽側和扁桃體向中線突出。（5）莖突後間隙感染，可見同側咽後壁隆起，咽腭弓充血，下颌角處腫起，但扁桃體不被推移。（6）可導緻咽後膿腫、喉水腫、縱隔膿腫及頸動脈鞘感染。（7）胸鎖乳突肌受侵犯可出現歪頸。（8）頸淋巴結腫大常為局部腫脹所掩蓋。白細胞總數上升，中性粒細胞比例增高，為典型的細菌感染表現。4、診斷根據上述症狀及體征，一般不難診斷。但因膿腫位于頸深部，由頸外觸診時，不易摸到波動感，故不能以有無波動感作為診斷咽旁膿腫的依據。頸部B超和CT可發現膿腫形成。必要時可在患側腫脹處穿刺抽膿以明确診斷。（1）扁桃體周圍膿腫：有急性扁桃體炎病史，膿腫多位于扁桃體前上方，扁桃體充血，被推向内下方。患側咽腭弓及軟腭部明顯紅腫突出；懸雍垂也紅腫，被推向對側；頸側腫脹一般不明顯。（2）咽後膿腫：膿腫突起于咽後壁一側，軟腭、咽腭弓不見充血或稍充血，呼吸困難明顯，發聲含混不清。（3）咽旁腫瘤：起病隐匿，初起可無症狀，或症狀輕微，至潰瘍出現，則有顯著咽痛、口臭，或吐出血性分泌物等；晚期可出現消瘦，衰竭等惡病質表現5、治療（1）膿腫形成前：及時給予足量敏感的抗生素及适量的類固醇激素等藥物治療，以防止感染蔓延和并發症的發生；并結合支持療法和其他輔助治療，如局部理療，多數病人可獲痊愈。（2）膿腫形成後：除上述治療外，應施行膿腫切開排膿術。經口徑路：如膿腫明顯突向咽側壁，且未見或未觸及血管搏動，則于咽側壁最突出部分，作一垂直切口，約2cm長，然後用血管鉗伸入切口作鈍性分離，穿通咽上縮肌到達膿腔，引流膿液。若颌下及頸部腫脹明顯，或膿腫位置較深，或咽部及外耳道有出血，病程長、疑有血管糜爛出血者，應從頸側切開排膿。局麻下，在下颌下區作T型切口，即沿患側下颌骨下緣作一橫切口，再沿胸鎖乳突肌前緣作一垂直切口，用血管鉗扥性分離軟組織，暴露颌下腺，進一步分離至膿腔，排膿後，置入引流條，切口部分縫合。

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