寫這篇文章的緣由，是因為近期看到的一則關于宮頸上皮内腫瘤HSIL原位癌理賠，由開始的拒賠到理賠的案例。

于是在網上查閱了相關的文獻，弄明白了其中的底層邏輯，現梳理成文。

我們先來說說客戶的基本情況：

客戶2018年體檢時發現HPV52型陽性，并于2019年在廣東省人民醫院行宮頸錐切術，術後病理報告提示“宮頸8點、9點、11點高級别鱗狀上皮内病變（CIN II），免疫組化P16 ”。

2020年，客戶在同事的協助下，向保險公司申請“原位癌”理賠并申請豁免自确診日起的剩餘兩期保費。

保險公司收到資料，反饋說CIN II不符合理賠條件，需要CIN III才能賠付原位癌。

後來，經過經紀人與保險公司的積極溝通，曆時半個月，此案以理賠結案。

這中間，到底是什麼原因，令保險公司由拒賠變為理賠呢？

這汲及到宮頸上皮内腫瘤的相關知識，我們先來了解一下宮頸上皮内腫瘤（CIN）。

宮頸上皮内腫瘤（CIN）是宮頸鱗狀細胞癌的癌前病變。人類乳頭狀瘤病毒(HPV)，尤其高緻病性HPV16／18型慢性感染及持續作用是其發生的主因。

宮頸上皮内腫瘤（CIN）在WHO2003版中主要分為三個級别：CIN I、CIN II、CIN III，其診斷如下：

随着對宮頸上皮内腫瘤研究的深入，2014年，WHO在第4版《女性生殖器官腫瘤分類》中， 用鱗狀上皮内病變(squamous intraepithelial lesions，SIL) 代替CIN分類，将SIL分為低級别鱗狀上皮内病變(LSIL)及高級别鱗狀上皮内病變(HSIL）。

因為CIN的分類法已根深蒂固，所以WHO在用SIL代替CIN的同時，也保留CIN作為其别名。

SIL與CIN兩者之間的關系，整理歸納如下：

由上可以看出，CIN II被分流為兩部分，P16（一種蛋白基因）陽性歸類到HSIL，陰性則歸類到LSIL。

我國2018版的《宮頸癌診療規範》中，也采用了WHO2014版的分類方法。

回到實際的理賠案例中，此案例的實際情況是：CIN II P16陽性，符合HSIL（高級别鱗狀上皮内病變）歸類。

那理賠的關鍵是：HSIL屬于原位癌嗎？

這裡需要引入ICD-O編碼系統， ICD-O是WHO制定的專門針對腫瘤的編碼系統，最新碼為第3版，即ICD－O－３，我們可以通過其對病理學報告腫瘤的生物學行為編碼來知道其腫瘤的良惡性程度。

我們來看看WHO分類在2003年和2014年對宮頸鱗狀上皮内病變的分類：

注：ICD- O -3 編碼中的第5位數字即為生物學行為編碼，0 代表良性；1代表不确定、交界性或生物學行為未定；2代表原位癌、上皮内瘤變III級；3代表惡性。

2003年，在WHO分類中，隻将CIN III的生物學行為編碼定義為2，CIN II不在列表中。2014年，将高級别鱗狀上皮内病變（HSIL）定義為2，即原位癌、上皮内瘤變III級。

所以，如果依據2003年WHO的分類，CIN II 是不符合原位癌理賠的，保險公司最初反饋不符合理賠條件應該也是緣于此。

但依據2014年WHO的分類，CIN II （p16陽性），被歸類到HSIL，惡性程度與原位癌相當。

國内最新版的2018年《宮頸癌診療規範》也是采用上述2014年WHO的分類。

根據2019年12月施行的《健康保險管理辦法》第二十三條：

經紀人基于最新的診斷标準以及此《健康保險管理方法》第二十三條規定，與保險公司進行了積極的溝通，使此案以順利理賠得以結案。

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