有位公衆号的讀者Z女士找到我來咨詢，她今年3月19日、20日買了兩份百萬醫療險：

一個是平安i康保百萬醫療（慢病版）

一個是微醫保百萬醫療險（2020版）

然後5月14日她因為被診斷患有【睡眠呼吸暫停低通氣綜合征】，住院實施了【腹腔鏡袖狀胃切除術】。

這個【睡眠呼吸暫停低通氣綜合征】其實就是我們俗話說的“打鼾”。

但“打鼾”也分“良性的”和“病态的”。

“良性的”就是平時因為疲勞、睡眠時的體态等原因引起的打鼾，這些都與疾病無關。

“病态的”打鼾，學術上就叫【睡眠呼吸暫停綜合征】，一般是由于鼻炎、鼻息肉、扁桃體肥大、懸雍垂肥大、喉咽部巨大舌症、肥胖症、内分泌因素等原因造成的。

嚴重的甚至能造成猝死。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指每晚睡眠過程中呼吸暫停反複發作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床症狀。

患者通常都伴有肥胖體态。

我們再看看這個【袖狀胃切除術】是怎麼樣的一個手術。

# 袖狀胃切除手術

又稱腹腔鏡縮胃手術，原理是利用腹腔鏡把胃的大彎垂直切割出來，使胃部形成一個約150cc的小胃囊，大約可容納4-5盎司的食物。

通過減少食物的攝取，從而減輕胰島素抵抗、減少葡萄糖生成、最終改善血糖控制情況。主要用于減重和2型糖尿病的治療。

一個是多發生于肥胖人群的【睡眠呼吸暫停低通氣綜合征】；一個是多用于“減肥手術”的【袖狀胃切除手術】。

兩者之間的共同聯系，都是“肥胖”！

而這位被保險人投保僅僅2個月後就做了這個手術，并且住院病曆裡就寫有“肥胖體态”，BMI指數34.5。

這很容易讓保險公司産生Z女士是“逆選擇”投保的判斷。

何謂“逆選擇”？就是已經出現了風險，再向保險公司投保，以獲取賠償。

所以，這就是【袖狀胃切除手術】在很多情況下都會被保險公司拒賠的底層邏輯。

而微醫保給到這位Z女士的拒賠理由就是這樣的意思：

“這次手術并不能立竿見影的解決睡眠呼吸暫停問題，而是通過這個手術，達到減肥的目的，從而緩解睡眠呼吸暫停的症狀，其實手術針對的主病症是治療肥胖。而患者的肥胖是投保前就存在的，屬于“既往症”，所以拒賠。”

保險公司的這個拒賠理由合理嗎？

保險是一份嚴謹的經濟合同，不能靠“邏輯推理”來做出理賠決定，一切要看“證據”與“合同約定”。

下面，保哥将從技術層面分析此類拒賠案件的成因及對策。

保險公司對于“縮胃手術”常用的拒賠理由有三個：

1、既往症免責

2、矯形、美容手術免責

3、減肥手術免責

至于保險公司會用哪個理由去拒賠，要看合同的【責任免除】相關條款是怎麼約定的。

不同的産品，責任免除裡包含的内容也有所不同，有的包含其中的一條，有的兩條、有的三條全有。

1. “一條型”免責條款（既往症）

“既往症”是所有醫療險裡都有的免責條款。除此條之外，并無其他與“肥胖”相關的責任免除約定。

典型産品：【複星超越保2020】

2.“兩條型”免責條款:(既往症 美容、矯形）

這類醫療險的【責任免除】裡，與肥胖相關的，除了“既往症”免責，還多了“矯形、矯正、美容類手術”免責。

在既往的理賠案例中，有的保險公司也會以“減肥手術”屬于“美容、矯形類手術”而拒賠。

典型産品：【微醫保】、【好醫保】

3.“三條型”免責條款:(既往症 矯形美容 減肥)

這類的醫療險免責條款裡，除了之前的兩項，還單獨列明有“減肥治療”免責。

此類産品理論上對于“縮胃手術”的拒賠概率應該是最大的。

典型産品：【平安e生保】【衆安尊享e生】

從理論上講，“縮胃手術”的拒賠概率，按照保險合同中的【責任免除條款】來衡量，應該是上面所說過的3條型＞2條型＞1條型。

但現實情況卻不是這樣，Z女士的案例中，免責中明确包含“減肥治療”的“三條型”産品平安i康保（慢病版）正常賠付了。

而“兩條型”的【微醫保】卻相繼以“既往症”和“美容手術”的理由拒賠了。

賠付說明：

Z女士“袖狀胃切除手術”，住院10天，總花費69497.59元，社保報銷了19527.3元，個人自付49970.29元。

平安i康保（慢病版）扣掉2萬的免賠額後按照合同約定，經過社保結算後的100%賠付，實際賠付Z女士29970.29元

Z女士把2萬免賠額再拿到微醫保申請二次報銷時，遭到了拒賠。

由此可見，即使包含“減肥治療”免責的産品，對于“縮胃手術”也不意味着必然拒賠。

那麼，什麼才是“縮胃手術”拒賠的真正原因呢？

這其實是一個關于“近因原則”的問題。

保險有“四大基本原則”：

1、保險利益原則

2、最大誠信原則

3、損失補償原則

4、近因原則

【近因】是指促成保險标的發生損害的直接原因，在效果上對損害的發生具有支配力的原因。

若近因是被保風險，保險公司就進行相應的賠償。若近因是除外風險或未保風險，保險公司不負賠償責任。

微醫保之所以拒賠，就是認為Z女士【袖狀胃切除術】的真正“近因”是肥胖，而不是【睡眠呼吸暫停低通氣綜合征】。

近因的判定有一個通行标準：

除非存在着這種原因，否則，損失根本不可能發生或幾乎不可能發生。換句話說，近因必須是能導緻承保損失的真正的、有效的、起決定性作用的原因。

那麼【肥胖】和【袖狀胃切除術】之間存在這樣的關系嗎？

我們再看看Z女士出院記錄上寫的出院診斷：

出院診斷

1、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

2、糖尿病

3、肥胖（BMI：34.5）

4、高尿酸血症

5、高脂血症

這5個出院診斷的病症裡，難道隻有肥胖才是決定實施【袖狀胃切除術】的唯一原因？

如果沒有肥胖的存在，這個【袖狀胃切除術】根本不可能發生？

那糖尿病呢？

為什麼糖尿病不可以是這次縮胃手術的主因呢？明明這個手術的主要适用症裡就有對【2型糖尿病】的治療。

除非保險公司能證明，隻有肥胖才是這次手術唯一且直接的原因，完全排除糖尿病的可能性，否則，就要按照合同約定進行賠付。

很顯然，保險公司證明不了！

而且如果保險公司認定這是一起“減肥手術”的話，Z女士獲得的社保報銷又如何解釋？因為在社保基本醫療的支付規則裡，減肥是不予支付的項目。

而在Z女士的《住院費用結算單》裡可以清楚地看到，社保對于本次的住院費用認定，是按照疾病的相關标準正常的支付結算了。

所以，綜合各種因素分析，本次微醫保把Z女士的【縮胃手術】認定為【減肥手術】拒賠，根本是站不住腳的。

因此，我給出的建議就是向保險公司申訴，争取協商解決，協商不成就投訴銀保監會，投訴再不成就起訴。

如果走到訴訟程序，勝率不敢說100%，也起碼大于80%。

第一回合，在申訴協商階段，保險公司就有所讓步，給了Z女士兩個方案：

1、賠償50%，賠付後合同繼續有效

2、賠償100%，但賠付後需解除合同

這個結果我們當然不會接受，我方的意見就是，必須全額賠付，并且合同繼續履行。否則繼續投訴或者起訴。

因為我們有底氣！

最終，保險公司同意按照正常标準100%賠付，并且保險合同也可以繼續履行。

這是非常令人滿意的一個結果，連投訴環節都沒走到，就達成了反轉的效果。

“縮胃手術”被醫療險拒賠的案例，比比皆是，光來找我咨詢的小夥伴就已經有六、七位了，可以說是一種比較典型的理賠争議類型。

主要原因就是這種手術與肥胖存在着極大的關聯性，而且與其他疾病也有着複雜的聯系。

對于保險公司而言，這種類型的案件，需要在投保人的“逆選擇”風險和真正的疾病治療之間做好甄别和判斷。

這次Z女士拒賠案通過申訴順利反轉，并不代表其他此類的糾紛也能“照葫蘆畫瓢”，因為每個人的情況都不可能完全相同。

保險理賠，是個性化非常強的一項業務，一個細微的差異，都會導緻不同的理賠結論。即便是罹患同一種疾病的兩位被保險人，甲獲得了理賠，也不代表乙就能順利賠付。

那如何分辨理賠結論是否合理？

隻能是找專業的人來幫助你，保哥在這方面有着20年的積累，可以給到你客觀、專業的建議。

當然前提是你得是我的粉絲哦！關注保哥的公衆号，早晚有一天你會用的到。

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