呂先生，四川巴中人，四十五歲，遠看上去像個肌肉男。身高一米七三左右，橫着長。穿着一身夏威夷風情的花襯衫過來就診。坐在我診室的就診椅上，再近一點看，像是三十剛出頭，而且比較帥。臉圓圓的，娃娃臉；黑油油的平頭，胡子剃得幹幹淨淨，幾乎看不出痕迹。更近一點看，那一雙黑黝黝的眼睛卻是失神的狀态，遲疑中帶着一些狡黠。

是在6月13日半夜第一次見到他，痛風急診。我邊為他開出治療單，邊看着痛得大汗淋漓的他有何感受。

盡管辦公室開着空調，呂先生依然全身冒汗

呂先生忍着痛，知道我在分散他的注意力：“疼痛讓我覺得我大概活不過端午節吧？”

呂先生痛風已經有五年，第一次發作是在2015年春天。那時候正是他事業的高峰期，應酬也多了起來。請客和被請都是需要耗費精力和時間，甚至付出健康的代價。

呂先生從來不覺得自己年紀慢慢大了就喝不動，也不認為喝酒應酬會讓身體支撐不住。忽然有一天，痛風在半夜“敲”了他的關節。他認為是年輕時扭腳的舊傷複發，也沒太在意，在藥店買了些止痛藥；一年後再痛，再吃藥；循環往複，呂先生覺得痛風也不過如此。

今年呂先生稍微清靜了些，也沒有那麼忙。在家中呆了幾個月，每日也是喝酒不斷。

3月初，他再次痛風。這次不是左腳大腳趾，而是右腳腳踝處。他依然下意識認為是扭傷，在紅腫熱痛的右腳腳踝抹了些紅花油，卻沒有起到任何效果。

于是他到醫院檢查，不查不要緊，一查發現尿酸達到843μmol/L。醫生為他開了消炎止痛藥，并且告訴他隻要一痛，就服用這個藥物；同時為他開了降尿酸藥物，讓他日常服用。

吃完藥兩個多月後，呂先生又痛了起來。在知道自己是痛風後，呂先生想不通，自己堅持按時服藥降尿酸，可是這次他對醫生不信任起來。

呂先生因為疼痛而失神的眼睛閃過一絲光：“劉醫生，你說我為什麼會痛啊？”

呂先生痛得懷疑人生

我和呂先生複盤了他痛風的經曆。

6月13日晚，呂先生獨自躺在床上已經睡着，他的妻子還在老家，一直沒回成都的住處。

突然半夜裡，呂先生的腳開始疼起來，那撕裂感将熟睡的他給弄醒了。右腿以腳踝為中心，上下一指面積區域開始疼痛。

“就像腳踝處是一個螞蟻窩，無數隻螞蟻在那裡上蹿下跳，到處咬動。”呂先生告訴我他當時的感受，“我知道是腳踝痛，卻摸不到究竟是哪裡痛。”

還等不及他拿藥，緊接着又發現左腿無法伸直和彎曲：“我人躺在床上，覺得左腿不是我的，右腿疼得我不想要。我覺得雙腿都已經不不屬于自己。”呂先生無法移動，更談不上行走。他隻能躺在床上，等待着疼痛緩解後再去客廳拿藥。但是左腳也開始疼起來，雙腳的疼痛讓他生不如死。

回憶起當時的情形，呂先生說：“我當時想，不會明天腳就廢了吧？”

在床上稍微挪動一下，劇痛都讓呂先生掉眼淚。他想起醫生說的話：“痛的時候就消炎止痛，平常可以不用。”于是他忍着痛，從床上翻到地上，重重地一摔：“摔得腰都要斷了，但是比起腳痛而言，那算不得什麼。”

呂先生雙手撐着地，一步一步爬到客廳，在茶幾上找到藥，也不管藥盒上說的要限量，抓起就朝嘴裡塞，水也沒喝，直接咽了進肚裡。

可是，這次服藥後，呂先生的疼痛并沒有完全止住，隻是稍微有點緩解。呂先生拿着手機，叫了一輛車，讓司機直接上門到他家，扶着他才來到醫院。

在為呂先生做了止痛處理後，呂先生問我：“劉醫生，為什麼我遵醫囑吃了降尿酸藥物後痛風還會發作呢？”

還沒等到我回答，他又問：“為什麼我吃了秋水仙堿後不能像上次一樣止痛呢？”

我告訴他：“你出現的原因是，病情處于溶晶痛時期，這也證明降尿酸的藥物起了效果，但是消炎止痛的藥物，這時候可能無法止住溶晶痛的疼痛。”

痛風的疼痛分級

不少痛風患者在降尿酸的過程中，都會出現呂先生相似的情況。出現“溶晶痛”。

為什麼會出現溶晶痛呢？其實這是尿酸降下來的表現。

痛風的表現是單水單鈉尿酸鹽結晶所緻的特性急性關節炎，高尿酸血症是痛風最重要的緻病因子，痛風發病機制中至關重要的環節是高尿酸血症患者是否形成局部的尿酸鹽沉積，以及這些結晶是否誘發急性炎症和慢性損傷。

當我們體内血尿酸水平長期超過420μmol/L濃度時，尿酸鹽就可能結晶沉積于關節内、關節周圍、皮下、腎髒等組織。結晶從液相到成核的初始階段，一般出現在固體顆粒周圍，如果這種顆粒存在使尿酸鹽分子易于聚集的平面，則結晶過程更快。通常而言，初始的尿酸鹽結晶最常見于滑膜，而不是軟骨。這些結晶慢慢沉積，最後如同一根根針。

人體内尿酸鹽結晶

大多數患者的痛風發作與血尿酸水平的變化速率有關，包括血尿酸上升和下降，這其中就包括嗜酒者急性痛風發作時是因為血尿酸水平大幅上升，運動者扭傷後出現炎症導緻局部血尿酸水平上升，此外當然還有初始降尿酸藥物治療讓血尿酸水平急速下降。

呂先生的血尿酸長期處于843μmol/L左右，他的身體已經默認這個尿酸值是正常的狀态，而急性痛風的局部炎症，并不影響整個身體的運行與代謝。當服用降尿酸藥物後，讓尿酸急速下降時，身體的反應是尿酸池尿酸不足，于是開始調配尿酸到血液中。尿液在血液中的最高溶解度420μmol/L，隻要在降尿酸達到或低于這個溶解度，就有可能出現急性痛風。因為此時，身體所能調配的尿酸便是關節和軟骨處的尿酸鹽沉積，同時晶體在溶解時，可誘導産生白介素-1β，這種元素進一步激發炎症反應，讓疼痛更劇烈。

在身體調配尿酸時，關節和軟骨的尿酸鹽沉積開始發生溶解，這時候急性痛風開始出現，也就是我們所說的“溶晶痛”。溶晶痛不僅會出現在原有痛風的關節，還會如呂先生一樣，出現在其它關節，隻要有尿酸鹽沉積，便有可能被身體調集。

• 新陳代謝較快或尿酸鹽結晶沉積較少的患者，溶晶痛持續的時間80%在1個月以内，20%的患者超過3個月；
• 患病越久、尿酸越高、沒有規範治療的患者，可能要至少超過6個月；
• 痛風石超過1.5cm大小的，不通過針刀鏡治療，僅僅通過藥物溶解的，平均都在1.5年甚至更長時間。

針刀鏡下尿酸鹽結晶

痛風發作已經讓人痛苦不堪了，再來個反反複複的“溶晶痛”的話，确實是叫人像呂先生一樣懷疑人生。其實，“溶晶痛”是可以利用一些方法進行預防的。

• 1.降尿酸藥物小劑量到逐漸加量：即使是降尿酸治療，也應該循序漸進，從小劑量漸漸加量，因為可能出現“溶晶痛”或“二次痛風”的情況，所以不要急于讓尿酸達标。應當根據療效及血尿酸值，尋找到讓血尿酸保持在300μmol/L~360μmol/L的用藥量，并且降尿酸需要長期治療。如果出現“溶晶痛”的現象，降尿酸藥物可以适當減量或停用。
• 2.服用降尿酸藥物同時服用消炎止痛藥：在使用降尿酸藥物之前1~2周和降尿酸的過程中可使用低劑量的消炎鎮痛藥物來預防痛風的反複發作或出現溶晶痛的情況。如果患者至少維持3個月血尿酸水平達标、無痛風急性發作，可考慮減停預防用藥，以規避長期應用的不良反應。
• 3.服用排尿酸藥物的同時堿化尿液：使用促尿酸排洩類降尿酸藥物時需注意堿化尿液，維持尿pH值6.2~6.9，心腎功能正常的痛風患者建議多飲水，維持尿量2000ml以上，可增加尿酸溶解量，防止尿酸鹽晶體在腎髒的沉積或形成結石。對抑制尿酸合成類降尿酸藥物是否需要同時堿化尿液，目前尚無統一定論。
• 4.藥物治療的同時調整習慣：
• ①有目的地控制每日嘌呤攝入總量，高尿酸血症患者每日飲食嘌呤含量控制在200 mg以下，痛風患者每日飲食嘌呤含量控制在100 mg以下，限制海鮮、動物内髒等高嘌呤食物的攝入；
• ②增加飲水量，大量的飲水能夠促進體内尿酸排洩達到2000ml以上，建議每日飲水量在2500ml以上；
• ③限制酒精攝入，酒精會增加痛風發作的風險，盡量避免飲用啤酒和白酒等；
• ④限制飲用飲料：可樂、橙汁、蘋果汁、奶茶等含果糖飲料或含糖軟飲料嚴格限制飲用，可以适量吃水果。避免抽煙。
• ⑤無論是吸煙還是二手煙，都有增加痛風發作的風險；
• ⑥适度運動，控制體重。規律作息，如果是肥胖的痛風患者，則建議适度減肥。
• ⑦學會合理安排每日時間，盡量不熬夜和不加班。

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