32歲的年青女性，平時身體健康，這次因感冒高熱3天來就診。化驗白細胞2萬，臨床懷疑體内有感染竈，開了全腹彩超。

超聲顯示肝右葉有一個大膿腫，直徑6厘米，大部分液化。于是，在超聲引導下在肝膿腫内置入引流管，引流出100ml膿血，體溫第二天降至正常。

57歲男性，膽囊切除術後六年，無明顯後遺症。本次因寒戰、高熱、右上腹痛入院。血小闆減少，凝血功能異常，白細胞升高達2.3萬，血壓血氧降低，肝腎功能均減低。

超聲顯示肝右葉門靜脈周圍包繞蜂窩狀膿腫，直徑9厘米。急診超聲下膿腫内置引流管，引流出惡臭灰白色膿汁230mL，患者轉危為安。

58歲的大叔，糖尿病13年，高熱眼球感染流膿，抗炎治療效果不佳，體溫持續不降，無法手術摘除眼球。

全身檢查，赫然發現肝内有多個膿腫，最大直徑8厘米。超聲下大膿腫置引流管，引流出膿血210mL，小膿腫抽膿沖洗。兩天後體溫恢複正常，兩周後順利做了眼球摘除手術。

55歲男性收入重症監護室，高熱膿毒症休克，凝血功能嚴重減低，血小闆隻有9千，肝内膿腫并不大，隻有3厘米。

多學科會診，患者肝膿腫不大，但膿毒症休克症狀嚴重，且血小闆急劇消耗。雖然出血風險大，但如果不抽出膿液，難以解除膿毒症休克，決定冒險穿刺抽膿。

超聲引導下穿刺很順利，抽出黃白色膿汁15ml，鹽水沖洗幹淨拔針。大家都長舒一口氣，有救了。誰知，2小時後患者血壓下降。床旁超聲發現肝髒穿刺針道出血，緊急超聲引導下針道注射血凝酶止血，并輸血補液。所有能用的方法都用上了，但患者發生彌漫性血管内凝血，醫護也無力回天，隻能眼睜睜地看着這個起病才一周的壯漢就這樣走了。

還有很多這樣的病例……，幾乎每天都在跟肝膿腫打交道，多的時候一天三四個病人。最年青的26歲，最老的88歲。因為有了超聲下微創膿腫引流，大多數患者都很快康複，但發生膿毒休克的病人也不少，因此死亡的也時有發生。

那麼，什麼是肝膿腫呢？

肝膿腫是臨床上常見的一種感染性疾病，近年來發病率呈明顯上升趨勢。

根據緻病微生物的不同分為：細菌性肝膿腫、阿米巴性肝膿腫、結核性肝膿腫和黴菌性肝膿腫。

臨床最常見的是細菌性肝膿腫，多見于大于50歲的男性、以及全身情況差、營養不良的高齡患者。

緻病菌特點

細菌性肝膿腫的緻病菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、腸球菌、鍊球菌、厭氧菌、金黃色葡萄球菌、大腸杆菌、變形杆菌及綠膿杆菌等，目前臨床以大腸埃希菌和肺炎克雷伯杆菌為主。

肺炎克雷伯菌感染和糖尿病有關，因為較高的血糖水平導緻中性粒細胞的趨化功能減弱，導緻細菌通過血行播散至肝髒。

感染途徑

1.膽道源性：細菌沿着膽管上行，多見于膽石症、化膿性膽囊炎。膽囊切除術或膽腸吻合術後，腸道内細菌也容易經膽道上行感染。

2.肝動脈源性：全身敗血症或膿毒血症的細菌栓子可進入肝髒。

3.門靜脈源性：多為細菌經感染的胃腸道入血，回流入門靜脈，而肝髒75％的血液由門靜脈供應。這樣，細菌就很容易進入肝内繁殖。

4.外傷性：外傷肝内血腫感染而形成膿腫。

病理表現

經血行、膽道入肝的細菌，引起局部肝組織充血、水腫、大量白細胞浸潤，此時，膿腫呈實性；随後，白細胞崩解，組織液化壞死，形成膿腔；進而周圍肉芽組織增生形成膿腫壁，膿腫壁具有吸收膿和限制炎症擴散的作用。

臨床表現

肝膿腫起病較急，以右肝多見。典型三聯征是：發熱、寒戰及腹痛，但臨床上患者症狀常不典型，絕大多數患者剛開始會誤以為感冒發燒。

常見并發症

肝膿腫破潰入腹腔，發生急性腹膜炎，在膈下、腸間形成膿腫，位于靠膈頂的膿腫破入胸腔形成膿胸或引起胸腔反應性積液，膿腫也能穿破血管壁，引起膽道出血。

肝膿腫早期易出現侵襲綜合征，眼睛、肺和中樞神經系統是最常見的感染部位。

最嚴重的并發症是膿腫引起膿毒症休克，患者常因心肝腎肺多髒器功能衰竭及彌漫性血管内凝血而死亡。

實驗室檢查

肝功能最常見的異常為低蛋白血症、磷酸酶升高，轉氨酶和膽紅素不一定會升高。血常規顯示白細胞、中性粒細胞增多。并發膿毒症時，凝血功能異常、心肝腎等主要髒器功能都下降。

影像學檢查

肝膿腫早期超聲和CT等影像學表現為類似于腫瘤的軟組織腫塊，需要結合病史與肝腫瘤鑒别。随着病程延長，膿腫液化，表現為厚壁透聲差的囊性包塊，有的内部呈蜂窩狀。

治療

肝膿腫液化後要及時引流，引流液做細菌培養＋藥敏試驗，以便及時使用敏感抗菌素。

過去，肝膿腫需要外科手術切開引流，手術創面大、術後恢複時間長、并發症發生率高、住院時間長、費用高。

目前，超聲引導下經皮肝膿腫穿刺置管引流已經成為肝膿腫的主要治療措施，微創痛苦小、并發症少、住院時間短，費用低，尤其對發生膿毒症休克無法手術的患者是唯一救命手段。

但多房互不相通膿腫或腫瘤并發膿腫以及特殊部位經皮穿刺無法避開血管或胃腸的膿腫，依然需要外科手術治療。

易患人群

1.糖尿病人：高血糖是細菌最好的培養基，細菌易于在肝内繁殖。

2.膽道手術史患者：膽囊切除術，特别是膽腸吻合術後，腸道細菌易于沿膽道上行感染。

3、膽道感染者：化膿性膽囊炎、膽結石、膽管炎。

4.年老體弱、免疫力低下患者：白血病、艾滋病、吸毒人群等。

此外，随着肝膿腫發病率的上升，臨床上發現越來越多的沒有以上病史的年青患者，可能與生活不規律、高糖飲食、燒烤涮時食入不熟帶菌食物等有關。

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