螺内酯是臨床常用的利尿劑，臨床常用于治療高血壓、慢性心衰、四肢水腫等疾病，具有明顯的利尿和降壓效果，同時可以抑制心肌纖維化，保護心髒功能，由于螺内酯的利尿機制非常特殊，長期服用時容易因為用法或者用量不對導緻的不良反應，嚴重時甚至可以引起心律失常，因此科學服用是關鍵。

60多歲的王大爺患有高血壓病20多年了，雖然一直吃着降壓藥，但是由于長期酗酒，血管水平不佳，所以血壓控制得一直不好。最近王大爺感覺自己老是胸悶不舒服，特别是運動一會就心慌得不行，雖然吃點速效救心丸就緩解了，但是這種情況越來越頻繁，直到有一天王大爺早上起來發現自己的小腿水腫了，于是他連忙來到醫院檢查。

醫生通過對王大爺的心髒進行檢查後發現他心髒的射血分數隻有42%，結合他的臨床症狀，診斷其為II級心功能衰竭，并且給他開具了兩種藥呋塞米和螺内酯，醫生囑咐王大爺這2種藥都是利尿藥，可以配合他原本的降壓藥一起服用，王大爺很不解，詢問醫生為什麼要開兩種利尿藥，一種不行嗎？醫生解釋道呋塞米和螺内酯雖然都有利尿效果，但是它們的作用機制不同，單用一種會非常容易引起血鉀水平的紊亂，聯合使用不僅可以增加療效，而且可以減少副作用，并且囑咐王大爺每過1個月左右複查一次電解質，防止不良反應，王大爺答應了。

利尿劑是臨床治療慢性心衰的一線用藥，通過促進體内水液和鈉離子的排出，可以有效減輕心髒的前後負荷，改善心髒功能，減輕患者心慌、胸悶、水腫等臨床症狀，傳統的利尿劑（如呋塞米、氫氯噻嗪等）在排出水分和鈉離子的同時，也會導緻大量的鉀離子被排出體外，因此往往導緻低血鉀等不良反應，而螺内酯由于其獨特的作用機制，具有保鉀排鈉的獨特作用，因此臨床上與呋塞米、氫氯噻嗪等聯用，加強利尿的同時，減少不良反應。

一、螺内酯的作用機制是什麼？有什麼作用？

螺内酯，臨床又稱為安體舒通，是臨床上常用利尿劑之一，但與常用的呋塞米、氫氯噻嗪相比，其利尿的效果較弱，屬于一種低效的利尿劑，其具體的作用機制如下：

1、促進利尿

螺内酯的結構與人體分泌的醛固酮激素非常相似，因此攝入後可以與醛固酮發生競争性的抑制作用，螺内酯可以作用于腎小管上的遠曲小管和集合管，通過阻斷其表明Na-K和Na-H交換，從而在促進Na、Cl和水分大量排除的同時，減少K和H的排洩，具有明顯的保鉀排鈉的作用；但是由于螺内酯的作用機制具有高度選擇性，其僅僅作用于遠曲小管和集合管，對腎小管的其他節段沒有明顯作用，所以其利尿作用弱于傳統利尿劑，臨床上并不推薦單獨使用。

2、抑制心肌纖維化，保護心髒和血管

螺内酯的第二個作用機制就是抑制心肌間質纖維化，保護心髒功能。現代研究表明醛固酮激素對于心髒纖維化具有明顯的誘導作用，其可以降低心肌細胞的順應性，增加心肌的僵硬程度，同時會導緻心髒的收縮和舒張功能降低，導緻射血分數、心輸出量等心髒的關鍵功能下降，從而導緻心力衰竭。螺内酯通過與醛固酮發生競争性抑制作用，抑制醛固酮對于心肌細胞和血管的病理作用，減少心髒中膠原蛋白的合成，抑制心肌纖維化，從而有效保護心髒功能，臨床上常将其作為治療慢性心衰的常用藥之一。

3、加強降壓效果

臨床研究表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活是導緻血壓控制不佳的常見原因，大量的醛固酮分泌會導緻嚴重的水鈉潴留，同時刺激交感神經興奮性增高，進而導緻血壓持續性增高，形成難治性高血壓。螺内酯可以通過競争性的抑制作用，阻斷醛固酮的生物效應，同時可以減少降低交感神經興奮性，增加心房利尿鈉多肽等物質的釋放，從而起到輔助降壓的效果，是臨床治療頑固性高血壓的常用藥之一。

螺内酯和呋塞米都是臨床常用的利尿劑，但兩種藥的作用機制、臨床效果、不良反應是并不相同的，因此要進行區别

1、2種藥物的作用機制不同

髓袢是腎小管的主要組成部分之一，是促進水分、電解質和微量元素重吸收的主要場所。呋塞米的主要作用場所就是腎小管的髓袢節段，通過抑制髓袢節段上Na、Cl、K和水分的重吸收，從而促進大量的水分排出體外，是一種高效的利尿劑。其次，呋塞米還能通過抑制前列腺素分解酶的活性，從而使得局部血管擴張，起到降低血壓的作用。

螺内酯主要作用于腎小管上的遠曲小管和集合管，其并非尿液重吸收的主要場所，因此其利尿效果有限，屬于低效的利尿劑；其次，盡管螺内酯可以促進Na、Cl和水分的排出，但可以保留大量的鉀離子，因此可以起到保鉀排鈉的作用。

2、2種藥物的利尿效果不同

呋塞米是一種非常快速、高效的利尿劑，其口服一般30分鐘左右即可起效，靜脈推注5-10分鐘後即可起效，并且其利尿效率很高，藥物利用率可以達到98%，但維持時間較短，24小時内即可被完全代謝，但由于其利尿效果不會受到其他因素的影響，因此臨上常用于治療急性的水腫，如急性肺水腫、急性心力衰竭等，即可單用，也可以與其他利尿劑聯用。

螺内酯是一種起效慢、但作用持久的利尿劑，其口服1天左右才能起效，但可以維持2-3天，其利尿效果不如呋塞米，并且容易受到電解質水平的影響，因此臨床上用于治療一些慢性的疾病，如高血壓、慢性心衰等，并且由于利尿效果不佳，所以常與呋塞米聯用。

3、2種藥物的主要不良反應不同

呋塞米最常見的不良反應就是水和電解質紊亂，其中低鉀血症、低鈉血症、體位性低血壓等常見，其中低鉀血症是最常見的不良反應，因為鉀離子在人體中的作用非常廣泛，并且每天都需要大量補充，因此長期口服呋塞米的患者一旦補充不及時，就會導緻低血鉀症的出現，患者經常表現出心慌、四肢乏力、頭暈等不良反應。

螺内酯也會造成水和電解質紊亂，但與呋塞米不同的是，其最主要的不良反應是高鉀血症，這是由于螺内酯有保鉀排鈉的特點，但伴随着大量水分的排出，血液中的血鉀水平也會逐漸升高，導緻高鉀血症的出現，患者臨床表現為心率減慢、心慌、肢體麻木，嚴重時甚至會影響呼吸，導緻發生癱瘓性窒息，患者會出現嚴重的煩躁不安，甚至神志不清。

正是因為呋塞米和螺内酯的獨特機制，使得這兩種藥物聯用時不僅可以增強利尿效果，而且可以相互抑制彼此的不良反應，特别是對于穩定血鉀水平具有明顯效果，所以長期服用治療高血壓、慢性心衰時，2種藥物常常聯合使用。

螺内酯作為臨床常用的利尿劑、降壓藥，臨床應用非常廣泛，并且大多數情況下是需要長期用藥的，因此為了減少藥物對身體的損傷，服用時應注意以下4點。

1、注意服用劑量

螺内酯在治療不同疾病時，服用的方法并不相同，因此臨床上要進行仔細鑒别。

治療水腫時：每次40mg，每日1-3次，至少連服5日，評估病情後酌情調整用量；

治療高血壓時：每次40mg，每日1-2次，至少連服2周，後期可調整為每次20mg-40mg ，每日1次，長期口服；同時注意不可以與血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利、賴諾普利等）聯用，防止誘發高鉀血症。

治療慢性心衰時：每次20mg-40mg，每日1-2次，長期服用，同時可以與呋塞米等聯用。

2、注意不良反應

長期口服螺内酯的不良反應就是高鉀血症，特别是在單獨用藥時容易誘發，并且研究發現即使将螺内酯與呋塞米聯用，其誘發高鉀血症的幾率仍有8.6%-15%左右，因此長期口服時一定要定期監測電解質，随時注意血鉀水平；其次，螺内酯會産生抗雄激素樣作用，特别是男性患者尤為明顯，會出現乳房發育、性功能低下、勃起困難等不良反應，女性則多表現為月經不調、毛發增多，但大多數停藥後即可恢複；最後，胃腸道反應也較為常見，臨床表現為惡心、胃痛、腹瀉等，但大多可以耐受。

3、注意特殊人群用藥

下列人群禁用或者謹慎使用螺内酯：①孕婦及哺乳期婦女禁用，螺内酯可通過胎盤，并且可以通過乳汁分泌，會影響胎兒的正常發育；②高鉀血症患者禁用；③腎功能異常、肝功能異常、電解質紊亂等疾病患者慎用；④尿毒症患者禁用；⑤藥物過敏者禁用；⑥老年人從低劑量起始，注意定期監測相關指标。

4、注意藥物的交互反應

與其他利尿劑聯用：螺内酯與其他利尿劑聯用時，會誘發低鈉血症、體位性低血壓等不良反應，因此一定要監測電解質水平，随時對症處理。

與降壓藥聯用：螺内酯與其他類型的降壓藥聯用時，會增加降壓效果，容易誘發低血壓，因此服藥期間注意監測血壓變化；

與血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑聯用；螺内酯與血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等聯用時，會提高誘發高血壓的幾率，因此一定要注意監測血鉀水平；

與非甾體類消炎鎮痛藥聯用：螺内酯與非甾體類消炎藥聯用時，特别是與吲哚美辛聯用時，會降低螺内酯的利尿效果，同時增加對腎髒的損傷；

綜上所述，螺内酯是臨床常用于治療高血壓、慢性心衰等疾病的常用藥，但是長期口服容易引起電解質紊亂和水液代謝異常，特别是容易誘發高鉀血症，因此長期口服的患者一定要定期監測電解質水平，發現問題立刻停藥；其次，臨床上并不建議單獨使用螺内酯來利尿，因為其本身利尿效果并不強，而且單用容易誘發高血鉀，因此推薦與其他利尿劑聯合使用。

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