重大疾病保險拒賠條款?據小編不完全統計，十個人中至少有八個人都購買了保險，理财亦或是健康險等，保險産品成為我們的消費品之一，今天小編就來聊一聊關于重大疾病保險拒賠條款?接下來我們就一起去研究一下吧!

重大疾病保險拒賠條款

據小編不完全統計，十個人中至少有八個人都購買了保險，理财亦或是健康險等，保險産品成為我們的消費品之一。

人身保險作為社會民生保障重要一環，合理的理賠申請受保護與否直接關乎民衆切身利益，亦影響保險行業良性發展。許多人在購買保險後，後因病住院，按照保單找保險公司索賠後，卻被以不屬于保單約定的重大疾病為由拒絕索賠。小編充滿疑問，保單約定的重大疾病是不是僅限于保單明确約定的病種？重大疾病該如何诠釋，什麼樣的病才屬于重大疾病？

案情介紹

左先生13年前在朋友的推薦下購買了康甯終身保險，保險期限為終身，左先生每年都按時繳納保費，期間身體未出現過任何症狀。去年十一月份，左先生身體不适，去醫院檢查，被診斷為心律失常—陣發性房室結内折返性心動過速，并住院手術。出院後左先生按照理賠程序向保險公司理賠，并将住院治療的相關病例、繳費憑證及其他資料一并提交給了保險公司。2020年12月17日，保險公司向左先生出具了一份拒絕給付保險金通知書，保險公司以左先生此次治療進行的冠狀動脈介入EPT RFCA術不屬于保險合同約定的重大疾病，認為此次事故不在保險責任範圍内，拒絕給付保險金。後左先生向法院起訴。

法院裁決

法院認為，該條款首先将保險範圍約定為心髒病（心肌梗塞），然後通過注釋又将心髒病（心肌梗塞）限定為指因冠狀動脈阻塞而導緻部分心肌壞死，并約定了三個必須診斷條件，即對前述心髒病定義先縮小至心肌梗塞，後通過約定診斷條件将心肌梗塞的認定範圍進一步縮小，減輕了保險公司的責任。該條款包含專業醫學知識，極易對投保人造成誤導作用，屬于歧義條款，保險公司負有對該條款進行全面、具體、明确說明的義務，傳投保人對該項内容有全面了解，且不緻産生理解歧義。根據《中華人民共和國保險法》第十七條規定∶"訂立保險合同采用保險人提供格式條款的，保險人向投保人提供的保險單，應當際格式條款，保險人應當向投保人說明合同的内容……。未做提示或明确說明的該條款不産生效力"，第三十條規定∶"采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人，被保險人或者收益人，對合同條款有争議的，應當按照通常理解于以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和收益人的解釋"，以及《中華人民共和國合同法》第四十一條規定∶"對格式條款的理解發生争議時，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋"，本案中不能僅限定于保險公司對該"心髒病（心肌梗塞）"的解釋，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋，左先生所患疾病屬于重大疾病，符合保險合同約定的保險金給付條件。判決保險公司按保險合同約定向左先生支付重大疾病保險金。

小編分析

保單僅是對重大疾病的籠統概括，不能完全囊括所有屬于重大疾病的病種。人的身體機能各異，臨床表現也不一，醫學都無法完全統計可能存在的疾病，保險公司為何能夠限定病種，減輕自己的責任。就本案而言，小編認為保險公司推卸自己責任的動機明顯，保險公司利用自己的優勢地位，将推卸自己的責任。在現實中。不乏這一家保險公司這樣，很多被保險人都被這樣的理由而失去了理應得到的保險金。

首先，保險合同由保險單、保險條款、投保單等共同構成，是保險公司方事先拟制的格式合同，作為提供格式條款方，應當遵循公平原則确定雙方當事人之間的權利義務，信守最大誠信原則，采取合理方式，如實告知投保方保險合同的内容，特别是對于免責、限責條款，保險人應當在訂立保險合同時針對該免責、限責條款提請對方作特别注意，向投保人作明确的說明或作特别的解釋，如果保險人未作明确說明的，該條款對投保人不産生效力。

按康甯定期保險條款規定，條款23條“重大疾病或手術”釋義之外的事項保險公司不承擔保險責任。該條款屬免責條款，保險公司未就該免責條款履行明确說明或作特别解釋的義務，雖然有投保人簽字的投保須知上要求投保人了解責任免除條款，但其仍是保險公司方提供的事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，而保險公司也沒有證據證明投保人在投保單上簽名時，保險公司的業務員确實已就投保單中相關文件的相關内容向投保人作了解釋、告知，而且，保險條款列舉的重大疾病的病症條件是一般人難以理解的，而保險公司的業務員并不具有專業的醫學知識，對病症的賠付條件也不可能向投保人進行釋明。因此該免責條款不具有效力。

其次，保險公司将保險範圍約定為心髒病（心肌梗塞），然後在合同後面的注釋中又将心髒病（心肌梗塞）限定為指因冠狀動脈阻塞而導緻部分心肌壞死，即僅指心肌梗塞，并約定三個必須的診斷條件。即通過後面的注釋而對前述的心髒病之定義進行了人為的範圍縮小，将心髒病的範圍縮小至心肌梗塞，并通過約定診斷條件将心肌梗塞的認定範圍進一步縮小。這對于缺乏醫學專業知識的投保人來說，極易産生誤導作用，且很容易在内心作出與保險條款提供者本意不同的誤解而自願投保。

最後，重大疾病不是具體的病種，所以其不是醫學上的專門術語，而是一個外延難以确定的不确定概念。就通常理解而言，應當指因病情嚴重導緻花費巨大和因病情重大而對患者正常生活影響巨大。因此，通常理解的重大疾病是指對患者健康及生活構成重大影響的疾病。由于其内涵或外延不确定，僅以列舉方式進行解釋難以窮盡，通常應有兜底條款。本案中，保險條款釋義隻是列舉了10種疾病為重大疾病，遠小于常人所理解的重大疾病的範圍，沒有對不确定概念解釋時通常應有的兜底條款。根據保險法第31條規定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、保險公司保險人或受益人對合同條款有争議的，應當按照通常理解予以解釋，對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。且《康甯定期保險》中對于心髒病（心肌梗塞）的認定和釋義逐步地縮小了保險公司的賠償責任範圍，減輕了保險公司的責任，屬于隐性免責條款，該條款包含專業的醫學知識，極易對投保人造成誤導作用。因此，對重大疾病内涵與外延的理解應作有利于左先生的解釋。由于保險合同的締約特點、保險人與投保人在保險業務的信息、經驗和知識方面客觀存在着嚴重不對稱，當保險合同當事人就合同内容的解釋發生争議時，應以投保人或被保險人對于合同締結目的的合理期待為出發點對保險合同進行解釋。

保險合同作為社會民生保障的重要一環，很多時候隻是為了心理保障，并非是為了得到賠償金。保險合同今後将成為每個人的消費品，它不僅能夠提供心裡保障，而且能夠在萬一發生保險事故後減輕家庭負擔！保險公司不可過分限制保險責任，推卸保險責任，應承擔起大衆對其的信任！本案旨在規範保險人及其業務員的誠信詢問及審慎核保行為，以及理賠決定後的延續行為，積極引導保險人誠信拓展保險業務，切實盡到人身保險合同的民生保障之宗旨，防止保險人違背保險宗旨、惡意兜攬類似保險産品之不良風氣，推動人身保險産品的誠信、規範經營，樹立行業規則。

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