第46期

劉豔

靖江市人民醫院 神經内科

一

臨床表現

患者，女，57歲，因頭痛三天伴一過性暈厥1小時入院

查體：神志清，頸部強直，左側動眼神經麻痹

頭顱CT：蛛網膜下腔出血。

既往史：患者九年前因蛛網膜下腔出血行左側後交通動脈瘤栓塞術，術後未行造影複查。

二

影像學檢查

頭顱CT：蛛網膜下腔出血

頭顱CTA：左側後交通動脈瘤栓塞術後複發

DSA：右側頸内動脈造影右側眼動脈段可見分葉狀動脈瘤，指向上方，形态不規則，動脈瘤瘤頸寬4.0mm，瘤體高3.2mm，動脈瘤體頸比小于1；左側頸内動脈造影見左側後交通動脈瘤栓塞術後複發，彈簧圈移位明顯，動脈瘤瘤頸寬6.9mm，瘤體寬16.5mm，瘤體高10.2mm，呈靴形，載瘤動脈近端血管直徑4.4mm，遠端血管直徑4.3mm，左側頸内動脈岩骨段可見兩個微小動脈瘤，一個呈分葉狀。椎動脈造影見左側大腦後動脈P1段顯影良好。

三

診斷

蛛網膜下腔出血，左側頸内動脈-後交通複發動脈瘤，右側頸内動脈眼動脈段動脈瘤

四

治療

01

治療策略

支架輔助彈簧圈栓塞左側複發後交通動脈瘤：患者此次蛛網膜下腔出血伴左側動眼神經麻痹，考慮左側複發的後交通動脈瘤是責任病變，因瘤頸比較寬，單純彈簧圈栓塞瘤頸難以達到緻密栓塞，再次複發可能性較大，故拟行支架輔助彈簧圈栓塞；

右側頸内動脈眼動脈段動脈瘤呈分葉狀，指向上方，動脈瘤體頸比小于1，也是寬頸動脈瘤需要支架輔助彈簧圈栓塞，故拟擇期行支架輔助彈簧圈栓塞。

02

材料及藥物

6F動脈鞘;

6F導引導管(Envoy);

0. 035 inch導絲(Terumo, Somerset, NJ);

彈簧圈微導管Headway17;

支架微導管Headway21;

0. 014 inch微導絲(Traxcess) ;

三頭Y型閥X1，普通Y型閥X2;

支架:Lvis 4. 5 mm X 20mm;

彈簧圈:Microvention VFC6-10mm/30cm,VFC6-10mm/30cm Helical 5 mm/20cm, VFC3-6mm/15cm，VFC3-6mm/15cm，Hypetsoft 2mm/6cm, Hypersoft1.5mm/4cm

造影劑;

肝素;

阿司匹林、硫酸氫氯毗格雷(波立維)。

03

手術過程

支架微導管放置在左側大腦中動脈遠端；彈簧圈微導管單彎塑形順利進入動脈瘤裡，第一個圈選擇的是VFC6-10mm/30cm，彈簧圈進入動脈瘤底，這裡不需要緻密栓塞，疏松填塞後期待血栓形成，繼續來一個VFC同款6-10mm/30cm，彈簧圈在瘤頸口堆積，第三個圈Helical 5mm/20cm，再來兩個VFC3-6mm/15cm，這時候造影見動脈瘤、瘤頸仍有造影劑殘留，填塞第二個VFC3-6mm/15cm彈簧圈的過程見彈簧圈部分袢突入載瘤動脈，決定釋放支架，我們希望支架在貼敷後交通動脈的同時兼顧頸内動脈岩骨段的兩個微小動脈瘤，所以選擇了4.5mmＸ20mmLvis支架。

Lvis支架釋放到位，打開良好，同時支架的近端将兩個微小動脈瘤一同貼敷上，最後填入一枚 Hypersoft2mm/6cm，一枚Hypersoft 1.5mm/4cm彈簧圈，再次造影見動脈瘤不顯影，手術結束。不同的角度投照這隻大頭靴

五

術後處理及随訪

患者術後常規雙聯抗血小闆治療6周（阿司匹林100mg、波立維75mg），後改阿司匹林100mg長期。術後6個月患者左側動眼神經麻痹好轉，複查造影提示左側後交通動脈瘤完全不顯影，載瘤動脈通暢，岩骨段兩個微小動脈瘤也不顯影，動脈瘤治愈。

決定同期行右側頸内動脈眼動脈段動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞，這個動脈瘤呈分葉狀，指向上方，形态不規則，動脈瘤瘤頸寬4.0mm，瘤體高3.2mm，動脈瘤體頸比小于1，寬頸動脈瘤。

01

手術策略

支架輔助彈簧圈栓塞

Lvis支架3.5mmＸ20mm

彈簧圈 Hypersoft 1.5mm/4cm Hypersoft 1.5mm/4cm

阿司匹林、波立維

支架微導管放置在右側大腦中動脈裡。

彈簧圈微導管塑成S型，無法穩定在動脈瘤内。故先半釋放Lvis支架，利用支架将彈簧圈微導管固定在動脈瘤附近，通過彈簧圈尋找空隙突入到動脈瘤裡，然後順利将微導管導引入動脈瘤内，填入兩枚Hypersoft1.5mm/4cm，最後将Lvis支架完全打開，造影見動脈瘤不顯影，期待半年後的造影随訪結果。

最後的圖片是兩個動脈瘤的馬鞍位。

六

讨論

本例是單純瘤囊填塞後複發的後交通動脈瘤再次破裂出血的患者。對于寬頸的複雜動脈瘤要想獲得良好的預後，支架輔助彈簧圈栓塞技術（SAC）是安全有效的。

SAC技術擴展了顱内動脈瘤介入治療的适應症，使得以前認為無法介入栓塞的動脈瘤的介入治療成為現實，支架的使用也改善了介入治療動脈瘤的長期療效，支架網絲的腳手架作用促進瘤頸部位内皮細胞生長，促進動脈瘤瘤頸部位的解剖愈合。另外支架也改變了載瘤動脈的形态和角度，引起血流動力學的變化而促進動脈瘤的長期愈合。支架的運用改變了動脈瘤的治療理念，從動脈瘤的囊内治療向重建血管方向發展。目前的血流導向裝置的應用，已經将治療的理念從“栓塞”改變為“重建”，血流導向裝置通過載瘤動脈内的血流動力學改變達到促進動脈瘤愈合、實現“血管重建”的目的，為顱内大及巨大複雜動脈瘤的治療提供了一個嶄新的治療方法。

最後，感謝上海長海醫院劉建民教授團隊和黃清海教授的技術支持和指導！

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