作者：馮濤（天壇醫院）

精準醫療的理念是基于每名患者獨特的臨床、遺傳信息，分析每名患者的需求和臨床表型後制定個體化的治療方案。對于帕金森病的治療而言，個體化醫療是獲得理想療效的必由之路。PD是多系統、多種神經遞質功能障礙的異質性疾病，每名帕友都有其獨特之處。因此治療也應該“一人一策”。PD的個體化醫學不僅要考慮多巴胺遞質相關的運動障礙，也應該分析非多巴胺遞質系統的功能障礙。

專科醫師對帕金森病直觀的印象是有很強的異質性。有的帕友以震顫為主，有的帕友一直沒有明确的震顫；有的患者以強直-少動為主，有的患者肌肉僵硬并不明顯；有的患者長期沒有步态問題，有的患者比較快就出現邁步困難、凍結步态；大多數帕金森病在55歲-60歲以後發病，也有一部分在40歲-50歲以前發病，甚至是青少年期發病；帕金森病患者的各種差異還有很多。

對這些不同類型的帕金森病患者，如果是簡單地用基本相似的治療方法，是難以獲得滿意療效的。例如一般人都認為“美多芭是治療帕金森病的金标準”。這種觀點可能适合于強直-少動為主的帕金森病患者，但對震顫為主型或者步态障礙為主型患者的療效很可能不理想。

天壇醫院馮濤帕金森病團隊長期開展了帕金森病的分型研究，于2011年和2015年分别在國際專業學術期刊發表了研究論著，對帕金森病的聚類分型進行了比較深入的闡述。結合國際上帕金森病領域權威學者的研究和我們天壇團隊的研究，可以把帕金森病分為以下幾個類型，對不同類型帕金森病的治療也一并分析。

震顫為主型帕金森病

這型患者以震顫起病，以一側肢體的靜止性震顫為主，強直不明顯，整體運動遲緩也不重，發病年齡偏低，一般發展比較慢。這類患者可能在服用美多芭等藥物後較早出現異動症、運動波動等運動并發症。

此類患者的起始治療一般不宜選美多芭、息甯，一方面難以抑制震顫、效果不好，另一方面遠期副作用多。從平衡療效和風險的角度，選擇羅匹尼羅、普拉克索等多巴胺受體激動劑作為起始治療藥物比較好；這類藥物對震顫有中等程度的療效，還有望推遲運動并發症。安坦對震顫療效優于多巴胺受體激動劑，但由于其長期應用的風險，一般隻用于震顫明顯、70歲以下、智能較好的帕友，服用時間避免過長，同時也要嚴密監測。對于嚴重的震顫為主型患者，腦深部電刺激的療效遠優于藥物，可以作為藥物抵抗型震顫的首選療法。

強直-少動型帕金森病

大約30%的帕友長期沒有震顫表現，即使有也很輕微，有的帕友甚至以此懷疑診斷帕金森病是否有誤。這個類型的帕金森病，早期治療可以選擇的種類較多，金剛烷胺、以雷沙吉蘭為代表的B型單胺氧化酶抑制劑都是首選藥物。中度的強直-少動型帕金森病，可以添加複方多巴治療。如果是中度到重度強直-少動型帕金森病，即使大劑量美多芭和息甯等仍不能獲得滿意療效時，則可以選擇藥物聯合腦深部電刺激器的治療方式。

這個類型的患者可能有抑郁，智能減退比較快，所以要密切監測，及時治療。有的帕友隻關注四肢活動，疏忽了智能和情緒方面的問題，合并了早期癡呆沒有及時診治，導緻生活質量明顯下降，不能自理。這種情況尤其需要高度警惕。

步态障礙型帕金森病

這類患者可能比較快地出現姿勢不穩、步态凍結、起步困難甚至跌倒。對這類帕金森，特别是3-5年内出現明顯凍結步态的帕友，首先要注意檢查分析是否是帕金森疊加綜合征、繼發性帕金森綜合征等。經過詳細排查，仍診斷為帕金森病的凍結步态患者，可以根據其進行大劑量美多芭反應評測的結果來分類治療。

對于服用較大劑量美多芭可以改善的凍結步态，可以應用藥物聯合的方法，通過減少關期，延長開期，避免關期時的凍結步态；對于服用較大劑量美多芭後凍結步态反而加重的患者，可以考慮減少美多芭劑量，試用雷沙吉蘭等B型單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺等藥物；對于服用美多芭後凍結步态既不減輕也不加重的情況，可分類為多巴抵抗型凍結步态，可以用特殊模式或者特殊靶點的腦深部電刺激治療，或者用調節非多巴胺能遞質的藥物，例如屈昔多巴等。康複訓練對步态障礙型帕金森病有良好療效，是此型帕金森病治療的基礎方法。

早發型帕金森病

國際上對早發型帕金森病的界定尚不統一，一種定義是将低于50歲發病的帕金森病患者稱為早發型帕金森病；另一種定義更嚴格，低于40歲發病的患者帕金森病稱為早發型帕金森病。青少年型帕金森發病更早。這類帕金森病之所以發病早，可能與遺傳因素相關。這類患者進展相對較慢，出現運動并發症較早，出現癡呆、跌倒的時間比較晚，因此治療的“時間窗”比較寬。

這類患者可能存在“脆性左旋多巴反應”，即在服用很小劑量的美多芭（例如1/4片，甚至1/8片）時出現異動症。有這種脆性反應的患者通常是體重較輕、女性帕金森病患者，在早期為了追求短期療效，服用複方多巴後比較早期出現異動症，而且這種異動症往往比較嚴重影響患者生活質量。

對這類患者的治療應側重于預防運動并發症。起始治療應在多巴胺受體激動劑、B型單胺氧化酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑金剛烷胺等一線藥物中進行篩選。随着疾病進展，可添加藥物治療，但治療中避免過度追求療效、避免複方多巴藥物劑量過大。

晚發伴快速進展型帕金森病

這型患者發病年齡較高，通常在70歲以上發病，進展較快，出現站立不穩、跌倒、癡呆、幻覺的情況比較多。

這類患者應及時有效治療，以便在相對較短的有效期充分獲益，延長獲益時間。避免錯誤地以為患者年齡大，發展慢，沒有及時治療，或者治療過于保守，沒有用足夠劑量的藥物獲得一定改善，浪費了寶貴的獲益期。

良性單純運動型帕金森病

對這個類型帕金森病，是2013年以後的臨床研究才認識到的。這個類型的患者發展比較緩慢，除了運動障礙外，沒有嚴重的非運動症狀，有望比較長時間保持良好的生活質量和工作能力。

這類患者可望用多種藥物的聯合治療獲得滿意療效。國際專家推薦的藥物組合方式有多種，包括B型單胺氧化酶抑制劑（雷沙吉蘭）和多巴胺受體激動劑（羅替高汀、普拉克索等）的組合。這型組合有中等程度的療效，預防和延遲運動并發症，同時有潛在的神經保護作用，是一種兼顧當前和長遠的優選組合。

除了上述以運動障礙為主的分型，還有基于非運動症狀的分型。例如有大約30%的帕金森病患者在早期即存在直立性低血壓，隻是症狀不顯著而容易被忽略。這些患者如果沒有進行直立性低血壓的檢測，在服用美多芭等藥物後可能進一步加重血壓的下降，導緻無症狀直立性低血壓加重，成為症狀顯著的直立性低血壓。

雖然目前對帕金森病的臨床分型尚缺乏共識，但對分型的存在已經是公認的。這些不同類型的帕金森病，必然需要采取有針對性的治療策略，才有望獲得理想的當前療效和遠期療效，降低當前和遠期的風險和不良反應。

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