繼發性甲旁亢是慢性腎功能不全患者十分常見而又經常被誤診或漏診的并發症之一。說它常見是因為當腎功能減退時，幾乎所有患者都會出現不同程度的鈣磷代謝紊亂，随着腎功能的惡化及治療不得力，這種代謝紊亂可以引起全身性病變，如：甲狀旁腺功能亢進、骨質疏松、骨軟化、骨折、全身性鈣化等（尤其是心血管及心髒瓣膜的鈣化常常導緻猝死的發生）。祖國的傳統醫學早就說過“腎主骨”，就是說腎髒的好壞左右着骨髂健康，其實質含義就是腎髒功能下降後可以引發人體内磷排洩障礙，由此導緻一系列的連鎖反應，甲狀旁腺功能性變化隻是這個連鎖反應中的一個環節，它既是引起鈣磷代謝紊亂的原因，也是其後果。目前臨床上對鈣磷代謝的治療手段十分混亂，突出表現在盲目補鈣及維生素D3！正因為這些不合理或不精準的治療導緻慢性腎病患者出現血管鈣化，心髒鈣化，尤其是心髒瓣膜及傳導系統的鈣化，從而引起比甲狀旁腺亢進更嚴重的并發症（如心律失常、猝死）。所以對繼發性甲狀旁腺功能亢進的治療，一定要有一個綜合，全面的認識。治療上也應從引起鈣磷代謝紊亂的源頭抓起，即控制好食物中的磷的攝入（磷的來源主要在各種調味劑、添加劑中）。目前有一些可減少磷吸引的藥物在臨床運用。而促進磷的排洩目前臨床上并無太多好的方法。目前臨床上的熱點集中在用藥物抑制甲狀旁腺的功能上，更有甚者是用創傷性的治療手段治療甲旁亢（如甲狀旁腺切除）。

随着透析技術的發展，慢性腎髒病（CKD）患者的生存時間顯著增長，使得繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的發病率不斷增高。臨床可表現為高甲狀旁腺素（PTH）、血鈣紊亂、高磷血症，神經精神系統和骨骼系統紊亂、血液及心腦血管疾病發病率升高，血管異位鈣化等原因造成的心血管疾病是慢性腎衰竭患者死亡的主要病因，占50%左右，降低了患者生活質量、縮短了生存期。

SHPT的發病機制複雜，随着腎功能逐漸惡化，腎小管合成1,25（OH）2D3的1-α羟化酶減少，1,25（OH）2D3水平不斷降低，腸道對鈣的吸收降低，血鈣下降，造成低鈣血症；腎小球濾過率下降，腎髒對血清磷的清除能力減弱，随着腎衰竭尿磷排洩不斷減少造成體内磷潴留，形成高磷血症；血磷升高刺激成骨細胞産生成纖維生長因子23（FGF23），随着FGF23增加進一步促使活性維生素D降低，共同對抗維生素D介導的抑制PTH 生成和促進腸道重吸收磷的生理活動[8]；鈣敏感受體減少、活性維生素D 受體減少、骨骼對PTH 的抵抗增強以及嚴重的高磷血症、低鈣血症共同刺激造成腎衰竭患者形成SHPT。

目前SHPT 的治療方法主要包括：内科治療、介入治療及外科治療。

内科治療

内科治療包括限制磷的攝入、透析清除磷、使用磷結合劑碳酸镧以及司維拉姆；維持适當的鈣濃度；應用活性維生素D（骨化三醇）以及鈣敏感受體（CaSR）激動劑-鹽酸西那卡塞抑制PTH 分泌，早期SHPT 患者主要進行内科治療，但對于難治性SHPT 作用甚微，結合治療療效、費用以及患者心血管事件死亡率，手術治療難治性SHPT的療效更好、費用更少以及遠期死亡率更低。

介入治療

介入治療主要是借助超聲定位治療SHPT 其主要方法包括：經皮酒精注射療法（PEIT）、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、激光消融（(LA）和高強度聚焦超聲（HIFU），由于微創、恢複快的特點，得到了部分醫生和患者的支持，然而SHPT 多個腺體增生時，腺體數目和位置變異不宜定位，造成複發率高，常需多次治療。PEIT 主要用于單一腺體實質性增生的SHPT 患者，由于PEIT 應用的局限性，目前已經被熱消融(RFA、MWA、HIFU)取代。當PEIT 和熱消融療效不佳時則需要手術治療。

外科治療

當藥物治療、介入治療等無法控制SHPT 時，需要行外科治療，即手術切除甲狀旁腺組織，能有效緩解SHPT 引起的皮膚瘙癢、骨骼畸形、皮膚異位鈣化等臨床症狀，迅速降低PTH 水平，調節血清鈣磷水平。目前手術方式主要有3 種：甲狀旁腺次全切除術（SPTX）；甲狀旁腺全切除術（TPTX）；甲狀旁腺全切除術 自體移植術（TPTX AT）。

2013 年中華醫學會腎髒病分會《慢性腎髒病礦物質和骨異常診治指導》指出PTX 指征：

➤ iPTH 持續＞800 pg/ml；

➤ 藥物治療無效的高鈣和(或)高磷血症；

➤ 具備至少1 枚甲狀旁腺增大的影像學證據，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>1cm；

➤ 以往對活性維生素D 及其類似物藥物治療抵抗。

而2016年中國醫師協會外科醫師分會《慢性腎功能衰竭繼發甲狀旁腺功能亢進外科臨床實踐專家共識》指出手術指征：

➤ 臨床表現：心腦血管、皮膚等呈進行性異位鈣化，嚴重的臨床症狀降低生活質量；

➤ 對CaSR 激動劑、維生素D 等藥物抵抗，内科治療沒有效果的高鈣血症或高磷血症；

➤ iPTH 持續＞800pg/ml

➤ B超檢查出最少1枚增大的甲狀旁腺(其直徑＞10 mm 或體積＞300 mm3或99mTc-MIBI 顯示高密度濃縮影)，醫學的發展會促使手術指征更加準确、合理。

來源：繼發性甲狀旁腺功能亢進的外科治療進展.中國血液淨化. 2018年9月第17卷第9期.617-620.

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