艾滋病的概述及早期辨别

　　艾滋病，獲得性免疫缺陷綜合症(或稱後天免疫缺乏綜合症，英語：Acquired immunodeficiencysyndrome,AIDS，音譯為艾滋病)，是一種由人類免疫缺乏病毒(簡稱HIV)的反轉錄病毒感染後，因免疫系統受到破壞，逐漸成為許多伺機性疾病的攻擊目标，促成多種臨床症狀，統稱為綜合症，而非單純的一種疾病，每年的12月1日為世界艾滋病日。目前艾滋病已經蔓延到中國大陸的全部的省、自治區和直轄市，形勢十分嚴峻。

　　一.流行病學

　　1.流行概況：WHO報告2010年全世界存活HIV攜帶者及艾滋病患者共3400萬，新感染270萬，全年死亡180萬人。每天有超過7000人新發感染，全世界各地區均有流行，但97%以上在中、低收入國家，尤以非洲為重。專家估計，全球流行重災區可能會從非洲移向亞洲。中國CDC估計，截止至2011年底，我國存活HIV攜帶者及艾滋病患者約78萬人，從年初截至2015年10月份北京新發感染者3181人，全市現存活艾滋病感染者共13106人。疫情已覆蓋全國所有省、自治區、直轄市 ，目前我國面臨艾滋艾滋病病毒病發病和死亡的高峰期，且已由吸毒、暗娼等高危人群開始向一般人群擴散。

　　2.傳染源：HIV感染者和艾滋病病人是本病的唯一傳染源。

　　3.傳播途徑：HIV主要存在于感染者和病人的血液、精液、陰道分泌物、乳汁中。①性行為：與已感染的伴侶發生無保護的性行為，包括同性、異性和雙性性接觸。②靜脈注射吸毒：與他人共用被感染者使用過的、未經消毒的注射工具，是一種非常重要的HIV傳播途徑。③母嬰傳播：在懷孕、生産和母乳喂養過程中，感染HIV的母親可能會傳播給胎兒及嬰兒。④血液及血制品(包括人工受精、皮膚移植和器官移植)。握手，擁抱，禮節性親吻，同吃同飲，共用廁所和浴室，共用辦公室、公共交通工具、娛樂設施等日常生活接觸不會傳播HIV。

　　4.易感人群：人群普遍易感。高危人群包括：男性同性戀者、靜脈吸毒者、與HIV攜帶者經常有性接觸者、經常輸血及血制品者和HIV感染母親所生嬰兒。

　　二.發病機制

　　(一)病毒感染過程

　　1.原發感染HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞，包括第一受體和第二受體。HIV進入人體後，在24—48小時内到達局部淋巴結，約5天左右在外周血中可以檢測到病毒成份。繼而産生病毒血症，導緻急性感染。2.HIV在人體細胞内的感染過程吸附及穿入：HIV-1感染人體後，選擇性的吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞。經環化及整合、轉錄及翻譯、裝配、成熟及出芽，形成成熟的病毒顆粒。3.HIV感染後的三種臨床轉歸由于機體的免疫系統不能完全清除病毒，形成慢性感染，在臨床上可表現為典型進展者、快速進展者和長期不進展者三種轉歸。

　　(二)免疫病理

　　1.CD 4+ T淋巴細胞數量減少

　　感染HIV後體内CD4+ T淋巴細胞數量不斷減少，分為3個階段：①急性感染期：CD4+ T淋巴細胞數量短期内一過性迅速減少，大多數感染者未經特殊治療，CD4+ T淋巴細胞數可自行恢複至正常水平或接近正常水平;②無症狀感染期：CD4+ T淋巴細胞數量持續緩慢減少，多在800～350/mm3之間，此期持續數月至十數年不等，平均持續約8年左右;③有症狀期：CD4+ T淋巴細胞再次較快速的減少，多在350/mm3以下，部分晚期病人降至200/mm3以下，并快速減少。2.CD4+ T淋巴細胞功能障礙;3.異常免疫激活;4.免疫重建

　　三.臨床表現

　　我國将HIV感染分為急性期、無症狀期和艾滋病期。

　　(一)急性期：通常發生在初次感染HIV後2-4周左右。臨床主要表現為發熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關節痛、淋巴結腫大及神經系統症狀。多數患者臨床症狀輕微，持續1-3周後緩解。此期在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗體則在感染後數周才出現。CD4+ T淋巴細胞計數一過性減少，CD4/CD8比例可倒置。

　　(二)無症狀期

　　可從急性期進入此期，或無明顯的急性期症狀而直接進入此期。此期持續時間一般為6-8年。但也有快速進展和長期不進展者。此期的長短與感染病毒的數量、型别，感染途徑，機體免疫狀況等多種因素有關。

　　(三)艾滋病期艾滋病傳播途徑

　　為感染HIV後的最終階段。病人CD4+ T淋巴細胞計數明顯下降，多200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現為HIV相關症狀、各種機會性感染及腫瘤。

　　HIV相關症狀：主要表現為持續一個月以上的發熱、盜汗、腹瀉;體重減輕10%以上。部分病人表現為神經精神症狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癫痫及癡呆等。另外還可出現持續性全身性淋巴結腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結腫大;②.淋巴結直徑≥25px，無壓痛，無粘連;③持續時間3個月以上。

　　HIV相關機會性感染及腫瘤的常見症狀：發熱、盜汗、淋巴結腫大、咳嗽咳痰咯血、呼吸困難、頭痛、嘔吐、腹痛腹瀉、消化道出血、吞咽困難、食欲下降、口腔白斑及潰瘍、各種皮疹、視力下降、失明、癡呆、癫痫、肢體癱瘓、消瘦、貧血、二便失禁、尿儲留、腸梗阻等。

　　常見的機會性感染

　　呼吸系統：卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)、肺結核、複發性細菌、真菌性肺炎。

　　中樞神經系統：隐球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎。

　　消化系統：白色念珠菌食道炎，及巨細胞病毒性食道炎、腸炎;沙門氏菌、痢疾杆菌、空腸彎曲菌及隐孢子蟲性腸炎。

　　口腔：鵝口瘡、舌毛狀白斑、複發性口腔潰瘍、牙龈炎等。

　　皮膚、淋巴結：帶狀疱疹、傳染性軟疣、尖銳濕疣、真菌性皮炎、甲癬、淋巴結結核。

　　眼部：巨細胞病毒性及弓形蟲性視網膜炎。

　　常見腫瘤：子宮頸癌、惡性淋巴瘤、卡波氏肉瘤等。

　　四.疾病檢查

　　HIV感染的輔助檢查①HIV抗體初篩試驗(ELISA)：敏感性高，可有假陽性出現。對于初篩陽性的患者，應經确證試驗确證。②HIV抗體确證試驗(WB)：WHO規定，隻要出現2個env條帶即可判定為陽性。③HIV-RNA：敏感性為100%，但偶爾會出現假陽性，但假陽性結果通常低于2000cp/ml，而急性感染期病毒載量通常很高，平均在106cp/ml。④p24抗原：有助于早期診斷，靈敏性及特異性均較高。⑤快速檢測試驗：可采集全血或毛細血管的血液，一般15-30分鐘可出結果。但假陽性及假陰性率均較高，不作為常規檢測。需要特别提到的是，各期的患者，無論病情是否穩定，均需要監測CD4+ T淋巴細胞計數和HIV-RNA，以便及時開始抗病毒治療和抗病毒用藥調整。

　　五.診斷标準

　　HIV感染的診斷：①流行病學史：不安全性生活史、靜脈注射毒品史、 輸入未經抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、 HIV抗體陽性者所生子女或職業暴露史等。②臨床表現：各期表現不同。③實驗室檢查：診斷HIV感染必須是經确認試驗證實的HIV抗體陽性，而HIV-RNA和P24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。

　　六.疾病治療

　　高效抗逆轉錄病毒治療(Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART)是艾滋病的最根本的治療方法。而且需要終生服藥。治療目标：最大限度地抑制病毒的複制，保存和恢複免疫功能，降低病死率和HIV相關性疾病的發病率，提高患者的生活質量，減少艾滋病的傳播。

　　開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機：

　　①成人及青少年開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機

　　下列情況之一建議治療：艾滋病期患者;急性期;無症狀期CD4+T淋巴細胞350/mm3;CD4+T淋巴細胞每年降低大于100/ mm3;HIV-RNA105cp/ml;心血管疾病高風險;合并活動性HBV/HCV感染;HIV相關腎病;妊娠。開始HAART前，如果存在嚴重的機會性感染或既往慢性疾病急性發作，應控制病情穩定後再治療。

　　②嬰幼兒和兒童開始抗逆轉錄病毒治療的指征和時機

　　以下情況之一建議治療：小于12個月的嬰兒;12至35個月的嬰兒，CD4+T淋巴細胞比例20%，或總數750/ mm3;36個月以上的兒童，CD4+T淋巴細胞比例15%，或總數350/ mm3。

　　國際現有藥物：六大類30多種。核苷類反轉錄酶抑制劑(NRTIs)、非核苷類反轉錄酶抑制劑(NNRTIs)、蛋白酶抑制劑(PIs)、整合酶抑制劑(raltegravir)、融合酶抑制劑(FIs)及CCR5抑制劑(maraviroc)。依從性很重要。抗病毒治療前，應與患者有充分的交流，讓他們了解治療的必要性、治療後可能出現的不适、依從性的重要性、服藥後必須進行定期的檢測，以及在發生任何不适時應及時與醫務人員聯系。同時要得到其家屬或朋友的支持，以提高患者的依從性。抗病毒治療過程中，應監測CD4+T淋巴細胞、HIV-RNA及常規血液檢測，以評價療效及副作用

　　七.疾病預防預防HIV感染

　　①傳染源的管理：高危人群應定期檢測HIV抗體，醫療衛生部門發現感染者應及時上報，并應對感染者進行HIV相關知識的普及，以避免傳染給其他人。感染者的血液、體液及分泌物應進行消毒。

　　②切斷傳播途徑：避免不安全的性行為，禁止性亂交，取締娼妓。嚴格篩選供血人員，嚴格檢查血液制品，推廣一次性注射器的使用。嚴禁注射毒品，尤其是共用針具注射毒品。不共用牙具或剃須刀。不到非正規醫院進行檢查及治療。

　　③保護易感人群：提倡婚前、孕前體檢。對HIV陽性的孕婦應進行母嬰阻斷。包括産科幹預(終止妊娠，剖宮産)+抗病毒藥物+人工喂養。醫務人員嚴格遵守醫療操作程序，避免職業暴露。

　　八：症狀學中早期識别艾滋病

　　(1) 原因不明的持續不規則發熱38℃以上，1個月;

　　(2) 慢性腹瀉次數多于3次/日，1個月;

　　(3) 6個月之内體重下降10%以上;

　　(4) 皮膚上陸續出現疱疹情況，而且疱疹範圍呈擴大趨勢，具有明顯疼痛感，以及經過幾個月時間治療，仍然不見起色。另外，口腔以及咽喉處出現黏膜發炎以及潰爛情況。或反複發作的口腔白念珠菌感染;

　　(5) 反複發作的單純疱疹病毒感染或帶狀疱疹病毒感染;

　　(6)肺孢子蟲肺炎(PCP);

　　(7) 反複發生的細菌性肺炎;長時間咳嗽難以停止，咳出的痰液中帶有血，伴有胸口疼痛症狀。

　　(8) 活動性結核或非結核分支杆菌病;

　　(9) 深部真菌感染;

　　(10) 中樞神經系統占位性病變;

　　(11) 中青年人出現癡呆;

　　(12) 活動性巨細胞病毒感染;

　　(13) 弓形蟲腦病;

　　(14) 青黴菌感染;

　　(15) 反複發生的敗血症;

　　(16) 皮膚粘膜或内髒的卡波氏肉瘤、淋巴瘤;

　　(17) 連續半年以上時間出現淋巴腫大症狀，而且對于普通治療沒什麼效果。這種情況下，需警惕是患艾滋病初期症狀表現。

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