原發性肺癌

原發性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。根據國家癌症中心發布的最新數據顯示：2014年，我國新發肺癌病例78.2萬，居所有惡性腫瘤首位。

肺癌可分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC），兩者治療方法有所區别。由于NSCLC患者約占所有肺癌患者的90%，這裡先隻介紹NSCLC。

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治療原則

NSCLC的治療與其他實體瘤相同，根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及範圍和發展趨向采取多學科綜合治療的模式（MDT）。通過有計劃、合理地應用手術、化療、放療和分子靶向治療等手段，最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率并改善患者的生活質量。

肺切除手術是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。

手術适合一些早期肺癌患者：Ⅰ、Ⅱ期和部分ⅢA期；而絕大部分診斷明确的Ⅳ期、ⅢB 期和ⅢA 期患者通常不可手術。此外，如果患者全身狀況不佳，重要髒器功能不全，也不可接受手術治療。

手術結果主要分為完全性切除、不完全切除和不确定切除三類。一般來講，肺癌手術應做到完全性切除。但由于開胸後的實際情況可能會有術前評估有差異，也可能出現不能完全切除的情況

除常規開胸手術外，電視輔助胸腔鏡外科 (video-assistedthoracic surgery，VATS)也是一種成熟的胸部微創手術技術，可以降低手術創傷性，在臨床上普遍應用。

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NSCLC的放療根據目的不同分為根治性放療、姑息放療、新輔助/輔助放療等。

根治性放療适用于 Karnofsky 功能狀态評分标準評分≥70 分的患者，包括因醫源性或個人因素不能手術的早期 NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC。通常會以同步放化療的形式進行。

姑息性放療主要用于針對晚期肺癌原發竈和轉移竈的治療，改善症狀，提高患者的生活質量。包括對單發腦轉移竈手術切除後的全腦放療和骨轉移竈的放療。

新輔助/輔助放療分别适應于術前和術後，前者主要為了使腫瘤降期，保障手術的完整切除；後者則主要是為了降低術後複發率。

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與放療相似，化療的應用也區分輔助化療、根治性同步放化療和晚期治療。

術後的輔助化療多采用與晚期治療一緻的含鉑雙藥化療（吉西他濱/多西他賽/紫杉醇/長春瑞濱/培美曲賽 卡鉑/順鉑），一般在術後 3—4 周開始，治療4個周期，可以降低術後複發率。

對于病竈無法完全切除的ⅢA和ⅢB期 NSCLC患者，首選治療方式為根治性放化療。化療方案通常為順鉑＋依托泊苷。在根治性放化療後，通常還會有維持治療。大型臨床研究表明，采用PD-L1抗體Durvalumab作為同步放化療後的維持治療，可顯著的延長疾病緩解持續時間、延緩遠處轉移或死亡。

在NSCLC晚期治療中，化療是最基礎治療方案。适用于無驅動基因突變的患者。常用的治療方案為含鉑雙藥化療；當雙藥化療失敗後，會改用多西他賽或培美曲賽單藥化療。

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目前，NSCLC的靶向治療主要是針對驅動基因的采用對應小分子抑制劑的治療，包括表皮生長因子受體（EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（ALK），以及其他藥物正處于研發階段的其他靶點如ROS1、MET、BRAF V600E等。

EGFR突變是NSCLC的一種常見分子分型，在中國約有40%的患者為這種類型。對于EGFR突變陽性的NSCLC，對應的藥物為EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI），包括：

第一代EGFR-TKI：吉非替尼、埃克替尼、厄洛替尼

第二代EGFR-TKI：阿法替尼、達克替尼

第三代EGFR-TKI：奧希替尼

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一般而言，為了讓患者獲得盡可能長的生存時間，EGFR-TKI的應用會從一、二代藥物到三代藥物的序貫使用。如果不滿足使用三代藥物的條件或其他原因無法使用三代藥物，EGFR突變的患者可能仍會接受化療。

ALK陽性NSCLC相比于EGFR突變并不常見，但ALK陽性患者卻是一類更為“幸運”患者。可用的藥物包括：

第一代：克唑替尼

第二代：塞瑞替尼、阿來替尼、Brigatinib

第三代：Lorlatinib

以阿來替尼為代表的第二代ALK抑制劑在臨床試驗中顯示出了對比第一代ALK抑制劑顯著的療效優勢。更超乎想象的是，阿來替尼可以為晚期ALK陽性的NSCLC患者帶來超過3年的中位無進展生存期，總生存甚至可達到4-5年，這是其他類型晚期NSCLC患者不可想象的。

其他分子分型的患者由于國内尚無對應靶向藥的獲批，目前隻能考慮接受化療。

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NSCLC的免疫治療指的是免疫檢查點抑制劑治療，包括PD-1抗體和PD-L1抗體兩類藥物。

PD-1抗體：納武利尤單抗、帕博利珠單抗

PD-L1抗體：阿替利珠單抗、Durvalumab

目前應用最成熟的還是最初的兩款PD-1抗體。納武利尤單抗以NSCLC為登陸中國的首個适應症，治療經含鉑雙藥化療失敗的晚期EGFR/ALK陰性NSCLC。這也就意味着，對于明确沒有基因突變（不适合靶向治療）的晚期NSCLC患者，含鉑雙藥化療之後可以選擇接受納武利尤單抗治療。

另一款帕博利珠單抗雖然也已登陸中國，但原則上目前還不能用于NSCLC的治療。盡管如此，帕博利珠單抗仍是當前對NSCLC覆蓋最全面的一款PD-1抗體。

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盡管NSCLC是治療藥物最多的一種癌症，但仍有不少晚期患者所接受的治療存在很大局限。即使是靶向治療和免疫治療，也并非都能讓晚期患者獲益。因此，醫生和研究者一直緻力于探索療效更好的新藥及更有效的治療方案。

但是，晚期癌症患者的時間是寶貴的。很多時候，急需新藥的患者甚至無法等到新藥或新治療方案的獲批。因此，我們要做的就是在這場與死亡的賽跑中占得先機。

患者參加臨床試驗固然是承擔着藥物治療可能無效的風險，但參加臨床試驗也有着其他治療無可比拟的優勢：

提前數年接受最新的藥物治療

治療藥物和試驗中的檢查費用全免

将得到醫生對癌症最密切的治療管理

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就目前而言，我國在非小細胞肺癌治療方面已經達到國際先進水平，但我國患者與外國患者相比在，藥物可及性方面仍有很大差距。這一方面是因為我國現代醫藥産業起步較晚，本土新藥較少；但另一方面也在于我國醫生和患者對參加臨床試驗這種治療形式的認識不足，少有用上新藥的機會。

總而言之，非小細胞肺癌在我國可以得到等同于世界先進水平的治療，但對于真正急需新藥的患者而言真正欠缺的是看到先機的能力。

參考文獻：

中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性肺癌診療指南2018 版

中國原發性肺癌診療規範（2015 年版）

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