今天是一年一度的世界乳腺癌防治宣傳日，來聊聊良性乳腺疾病的明智選擇。

　　作者丨祝旭龍

　　來源丨醫學界腫瘤頻道

　　高達50%的女性患有乳腺良性疾病，與乳腺癌不同，乳腺良性疾病缺乏高質量的臨床試驗證據來指導治療。2018年7月2日，《腫瘤外科學年鑒》在線發表了一篇名為“乳腺良性疾病的選擇：美國乳腺外科醫師協會（ASBrS）發出倡議響應美國内科醫學委員會（ABIM）‘明智選擇’運動”的文章。

　　該文由哥倫比亞大學醫學中心乳腺外科學部、印第安納大學、奧克蘭灣區乳腺外科醫師協會、路易斯維爾諾頓外科醫師協會、安妮阿倫德爾醫療中心、梅奧醫學中心、杜克大學等16所權威機構的專家們共同起草。

　　“明智選擇運動”由ABIM發起，通過促進患者與醫生之間的溝通，指出現存一些不必要的檢查及操作。ASBrS患者安全與質量委員會（PSQC）也參加了明智選擇運動，旨在規範乳腺良性疾病的管理問題。

　　PSQC征求最初的候選條目，委員會的外科醫師提交各種臨床實際措施，通過兩輪改良的德爾菲法進行排名。ASBrS批準最終的清單，并且得到ABIM的審閱。

　　最終确定5項措施概括如下：

　　不常規切除無症狀患者的乳腺假血管瘤樣間質增生區域；

　　不常規切除經活檢證實且小于2cm的乳腺纖維腺瘤；

　　不常規手術切開乳腺膿腫，應首先嘗試經皮抽吸；

　　對于預期壽命少于五年的無症狀患者，不常規進行乳腺钼靶篩查；

　　不常規引流無痛性乳腺囊腫。

　　患者可以通過互聯網很容易地查閱這項“乳腺良性疾病明智選擇”，以便對他們的決策提供幫助。

　　候選條目

　　（PS 一定意義上代表了許多美國同行所認同的觀點）

　　1. 除非具有臨床感染的證據，否則不需要培養乳頭分泌物。

　　2. 除非臨床可疑，否則不需要将乳腺囊腫囊液送細胞學檢查。

　　3. 和你的初級保健醫生談談如何改善生活方式，可以降低患乳腺癌的患病風險，也可改善你的整體健康狀況。

　　4. 除非高度疑癌，否則不要給孕婦或哺乳期婦女做乳腺钼靶。

　　5. 對于預期壽命少于五年的無症狀患者，不常規進行乳腺钼靶篩查。

　　6. 不要因為沒有家族史或其他危險因素，就認為自己沒有患乳腺癌的風險。大多數乳腺癌患者不存在可識别的危險因素。

　　7. 不常規抽吸無症狀、臨床及影像無特殊的乳腺囊腫。

　　8. 不要總是在全麻下做乳腺良性疾病手術。

　　9. 不對生理性乳頭溢液的女性做診斷性的乳房評估。

　　10. 不常規手術切開乳腺膿腫，應首先嘗試經皮抽吸。

　　11. 不要手術切除囊性乳腺增生的疼痛區域。

　　12. 不常規切除經活檢證實且小于2cm的乳腺纖維腺瘤。

　　13. 不常規切除副乳。

　　14. 不常規切除病理證實的、未見異形的導管内乳頭狀瘤。

　　15. 如果發現任何一側乳房出現持續的變化，即使近期做過乳腺影像學檢查，也不要默認它是良性病變，應該咨詢初級保健醫生或乳腺病專家。

　　16. 對于乳頭溢液的女性，不需要常規測定催乳素或做甲狀腺檢查。

　　17. 不對乳房發育的年輕男性做钼靶、活檢或激素檢測。

　　18. 不常規切除無症狀患者的乳腺假血管瘤樣間質增生（PASH）區域。

　　19. 不要将乳腺紅外線檢查作為診斷性檢查。

　　20. 對于良性乳腺疾病的手術不能濫用麻醉劑。

　　21. 不要常規對乳腺良性疾病進行每半年或無限期的随訪。

　　22. 即使曾經患過乳腺囊腫或纖維腺瘤，不要認為新發的乳腺腫塊就一定是良性。

　　23. 即使钼靶檢查顯示正常，也不要認為單側乳房的持續變化并不嚴重。

　　24. 不要常規切除（你認為的）乳腺高風險病變。

　　25. 不要特意獲取乳頭分泌物，以作為常規的檢查項目（例如，常規查體過程中不要用力擠壓乳頭）。

　　26. 如果不太可能産生可操作的結果，便不做基因檢測。

　　27. 不常規手術切開乳腺膿腫，應首先嘗試經皮抽吸。（原文與第3條重複）

　　28. 如果不太能幫助醫生解決其他影像學不能解釋的問題，就不要做乳腺核磁共振檢查。

　　最終的推薦條目與相關的解釋

　　1. 不常規切除無症狀患者的乳腺假血管瘤樣間質增生（PASH）區域。

　　PASH是乳房組織的良性增生性病變，通常表現為觸診包塊或钼靶篩查所見的腺體異常。激素可能是其緻病的病因，因為大多數病例都發生在絕經前婦女或接受激素替代治療的絕經後婦女。以往的治療中，大多數的PASH都是在患者手術切除後被診斷出來，但是在目前影像檢查和病理診斷水平大大改善的時代，空心針穿刺活檢就足以診斷該病。對于那些沒有症狀并且影像學低危的患者，可以避免常規的手術切除。

　　2. 不常規切除經活檢證實且小于2cm的乳腺纖維腺瘤。

　　纖維腺瘤是最常見的乳腺良性腫瘤，占所有乳房活檢的一半。它們通常表現為堅韌的、較局限的腫塊，在超聲上表現為低回聲。纖維腺瘤與激素相關，因為它們可能會随着激素的變化而變化，而在更年期後逐漸退化。雖然患者普遍會擔心腫塊的良惡性，但真正的惡變幾率是極其罕見的，有兩個大型臨床研究已經證實這個觀點。

　　Hubbard等人觀察了723名接受纖維腺瘤手術切除的患者，無一例發現浸潤癌或原位癌。在Kuijper等人觀察的396名纖維腺瘤手術患者中，隻有5例發現原位癌，但沒有侵襲性癌。

　　當遇見較大的、不斷增長的病變時，可以考慮手術切除，以排除葉狀腫瘤，因為空心針活檢可能無法明确區分這兩者。但在統計實際切除的病例後，發現葉狀腫瘤的真實發生率并不高（0.8%-9%）。外科醫生可以借助一些臨床病理特征判定手術切除的必要性，包括年紀偏長或腫瘤大于2厘米。此外，患者的一些特征和症狀也可以影響是否手術。

　　3. 不常規手術切開乳腺膿腫，應首先嘗試經皮抽吸。

　　乳腺膿腫通常可以根據臨床表現分為哺乳期和非哺乳期。有1%-24%的哺乳期婦女出現乳腺膿腫，通常在分娩12周内或斷奶時發病。哺乳期乳腺膿腫一般發生在乳房的邊緣，而非哺乳期的膿腫通常發生在乳暈周圍，其發病與肥胖和吸煙有關。

　　不管病因是什麼，口服抗生素通常是一線治療方案。金黃色葡萄球菌是最常見的緻病體，傳統上用雙氯青黴素或第一代頭孢菌素治療。随着社區獲得性耐甲氧西林菌株（MRSA）的感染率不斷上升，有時可以考慮使用克林黴素或磺胺類甲氧苄氨嘧啶，來擴大抗菌覆蓋範圍。非哺乳期乳腺膿腫的治療可能還需要照顧到其它的病原體，比如厭氧菌。

　　對于那些單獨使用抗生素沒有解決問題的患者，應該接受經皮穿刺抽膿還是手術切開引流存在一定的争議。手術引流(ID)明确直觀地解決了症狀，但并非沒有缺點。在一項随機對照試驗中，入組45名乳腺膿腫患者，與經皮穿刺相比，接受手術引流導緻70%的患者出現難看的瘢痕或凹陷，且延長了治愈的時間（20天對45天）。

　　這些有關乳腺膿腫的研究顯示，大多數接受治療的患者（54%-100%），都希望能在不做手術的前提下治愈疾病，最好不需要進行全身麻醉、不需要經常更換衣服以及中斷哺乳。這應該是對膿腫患者進行管理的一般選擇。膿腔直徑大于5厘米、多房膿腫、就診較遲的膿腫（大于6天）以及膿量較大的患者，進行單純經皮穿刺治療可能出現失敗，可以作為手術幹預的适應征。

　　4. 對于預期壽命少于五年的無症狀患者，不常規進行乳腺钼靶篩查。

　　多項研究顯示，乳腺钼靶篩查的出現，使得乳腺癌相關死亡率降低了20%。钼靶篩查的好處是，能夠在淋巴結大量轉移之前發現小腫瘤，提高了保乳率，甚至使部分患者避免了化療。

　　乳腺癌的發病率随着年齡的增長而增加，但是钼靶篩查是否能給老年人群帶來真正的獲益尚不可知，因為74歲以上的女性經常被排除在臨床試驗之外。可以預料到，篩查性乳房拍片帶來的并發症越多，患者的獲益就越少。據估計，在老年女性中發現的癌症有30%其實是“過度診斷”，因為這些患者沒有症狀，而且腫瘤與其壽命并不直接相關。此外，越年老的患者，其乳腺癌的組織類型風險越低（例如，ER ，HER2/neu-，乳頭狀或粘液癌亞型）。

　　钼靶篩查的敏感性随着年齡的增長而增加，但是并非沒有風險；12%-27%接受钼靶篩查的女性出現假陽性結果，導緻10%-20%的乳腺良性疾病患者接受活檢。

　　關于钼靶篩查的起始年齡和間隔時間（1年還是2年），各大組織（美國放射學會、乳腺影像學學會、美國癌症協會、美國預防服務工作組）的推薦不盡相同。雖然沒有一個學會的推薦中提及什麼年齡應該停止篩查，但是人們一緻認為，在決定是否繼續篩查時，醫生必須考慮到患者是否還存在其它高死亡率的疾病。

　　目前被接受的觀點是，女性至少應該有5-10年的預期壽命，才會從钼靶篩查中獲益。目前有很多預測模型可以在網站上找到，如ePrognosis網站上的模型，可以估算一個女性的預期壽命，決策輔助工具也可以幫助患者評估一些診療的價值。醫患交流應該盡早進行，以便充分地告知患者篩查的風險和益處。

　　5. 不常規引流無痛性乳腺囊腫。

　　乳腺囊腫非常常見，患病率為50%-90%。它們通常是無症狀的，表現為可觸及的腫塊，或在乳腺钼靶檢查中被發現。囊腫多見于三四十歲的女性，這個年齡的激素水平處于頂峰，而囊腫的大小也可以随着月經周期變化。

　　超聲是首選的檢查方式。單純的囊腫常是局限的、無回聲的、其後出現增強。單純無症狀的囊腫是不需要處理的。囊腫的自然病程是循環發展到退化，69%的乳腺囊腫在5年内被吸收。複雜一些的囊腫包括：囊實性的、厚壁的、内有分隔的，這些情況有時可能需要細針抽吸或粗針活檢。

　　背景

　　“明智選擇運動”

　　ABIM的“明智選擇運動”旨在鼓勵醫生及患者對于潛在不必要的檢查或治療措施展開探讨。據估計，在美國有大約30%的醫療花費是沒有價值的。“明智選擇運動”的目标之一就是去聚焦特定的診療措施，進而促生更高質量的醫療護理。從2012年始建之初，衆多的專業組織便加入進來，制定适合相關領域的清單。此外，這項運動的結果已經以多種形式被采納為國際标準，改變關鍵的臨床實踐。ASBrS曾經便加入過這項運動，并制定了“乳腺癌的明智選擇”。

　　乳腺良性疾病

　　良性乳腺疾病患者對于外科診所的投訴占比很大，因為與乳腺癌不同，良性乳腺疾病的治療沒有高質量的臨床試驗證據做依托，而經常是根據個案分析、回顧性的綜述或者醫生的經驗進行臨床決策。ASBrS選擇了這一主題，就是看中乳腺良性疾病可能存在潛在的不必要的治療措施，通過醫患之間的溝通來避免進行這些治療。

　　評選方法

　　ASBrS是美國乳腺外科醫師最主要的領導組織，始建于1995年，目前有超過3000名委員組成。在接收ABIM“明智選擇運動”的通知和支持後，協會的PSQC選擇将乳腺良性疾病管理作為參與運動的議題。與該運動以往議題的評選方法一緻，本次評選也利用了改良的德爾菲法。委員會從委員當中征求最初的候選措施，這些措施必須确保符合“明智選擇運動”的目标。委員們會獲得“明智選擇運動”完整的說明，包括“裁減不必要檢查和治療”的目标。這些推薦的制定，應該參考相應包含“适度、浪費、價值”等關鍵詞的出版物、臨床研究、Meta分析等。投票是一個李克特式的量表，包含下面的說明描述：

　　從1到9對每項指标打分，1代表最低，9代表最高；

　　每個打分者都要嚴格作為獨立的個體，不要預估其他專家可能給的分數，而故意改變預期給分做平衡。（例如你準備打4分，但是認為小組其他成員可能會給一個過高的分數，你仍然要打4分，而不是1/2/3分去拉低平均值）；

　　每個打分者的層次以及所在的醫院等級不同，但是打分過程中個人的判斷就是給分的标準，每個專家不一定要追求分數相近，因為這些分數要能體現各種條件、各種角度。

　　給出28個候選條目後，委員們于2016年10月和2016年12月進行兩輪的評分，第一輪評分的結果對所有成員可見，并可以進行一定的讨論，後進行第二輪評分，評分一定到本着廣泛适用的原則進行。最終選出的5個條目會通過電子郵件發給整個PSQC，以進行進一步的審查，于2017年2月8日進行了最後一輪的讨論。

　　評出的5條名單得到了ASBrS董事會的批準後提交給ABIM，ABIM提供了反饋，認為其中的兩項措施不符合明智選擇的主旨。随後，前幾輪排名中最符合這一要求的兩項指标被加入進來。最終的5個條目提交給了ABIM和ASBrS董事會，兩個實體都批準了這一最終名單。

　　專欄作者往期文章

　　（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權并标明作者和來源。）

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