本文通過一篇病例，為您介紹非結核分枝杆菌的影像學表現、實驗室篩查及治療。

患者女，74歲。慢性幹咳持續數月。胸部CT如下圖所示：

圖1 患者胸部CT

CT發現

支氣管周圍實變，伴樹芽征，靜脈曲張樣和囊狀支氣管擴張，右下葉和右中葉上段最為明顯。

根據以上CT表現，什麼是最可能的診斷？

A. 非結核分枝杆菌感染

B. 真菌感染

C. 病毒性肺炎

D. 慢性支氣管炎/細支氣管炎

E. 細菌性肺炎

F. 塵肺

正确答案：A

非結核分枝杆菌（NTM）也曾稱為非典型分枝杆菌（MOTT），是指除結核分枝杆菌複合菌和麻風分枝杆菌以外的分枝杆菌。所緻疾病包括慢性肺部疾病、淋巴結炎、皮膚和軟組織感染及全身散播型NTM病等。與結核杆菌相比較，NTM的毒力和緻病性均較低，通常屬于機會性緻病菌。肺結核分枝杆菌多繼發于慢性肺病如支氣管擴張、矽沉着病（矽病）和肺結核，是人類免疫缺陷病毒（AIDS）的常見并發症，也可以因消毒不嚴而引起的院内感染。

影像學表現

NTM和結核杆菌一樣，可侵犯全身許多髒器和組織，而以肺最常見。NTM引起的肺部病變與肺結核十分相像，症狀大多較輕，缺少特征性，一般有咳嗽、咳痰、低熱和疲乏，或僅有咯血。98.9%~100.0%的NTM病例都有影像學改變，其中以實變、空洞、纖維條索影最常見。其影像學表現可以分為以下幾類：

1. 典型感染（與肺結核表現極像）

最常見，多為男性，尤多見于50一70歲的老年人，許多患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纖維化、結核、肺癌等其他肺部基礎疾病。臨床可能出現體重減輕、發熱、乏力、咳嗽和咯血等症狀，其中咳嗽最常見（60％～100％）。

影像學表現和繼發性肺結核常難以鑒别，但NTM肺病要比活動性肺結核進展緩慢。最常見的表現為上葉尖段和後段有或無鈣化的線狀影和結節影，下葉病變少見。病變範圍可由僅累及一個段的細小異常到兩肺多段性病變。其中約80％～95％的患者影像出現空洞，多在上葉。

2. 非典型感染（影像學與傳統的肺結核差異很大）

無免疫抑制的NTM患者中，可能有20%~30%出現非典型感染。患者此前大多無肺部疾病，以中老年女性為主，多有慢性咳嗽，部分患者出現咯血或發熱。

胸片常可見多發、斑片狀、邊緣不清的肺泡或間質緻密影，許多病例可見似支氣管擴張的管狀和環狀影，CT上則可見散在的輕度至中度的柱狀擴張和多發的小葉中心結節，大小各異，但直徑多小于1cm，結節傾向于累及氣道，并可呈“樹芽征”。

3. 無症狀結節

如其他肺部肉芽腫病一樣，NTM肺病偶爾可表現為孤立或多發的結節。常在無症狀的患者中偶然發現，其真正的發病原因尚不清楚。

4. 贲門失弛緩症者的感染

在有反複吸入史，如贲門失弛緩症或胃出口阻塞的患者中易患NTM肺病，常為快速生長菌中的偶發分枝杆菌感染。影像上類似吸入性肺炎，典型表現為無特異性的兩側分布的、斑片狀氣腔實變影。

5. 免疫抑制患者的感染

在有明顯的免疫抑制的患者中，發生NTM血行播散的危險性增加。

（1）艾滋病患者：

患者的肺部症狀不多，胸片常正常。縱隔肺門淋巴結腫大是最常見的表現。在CT上腫大的淋巴結可為實心或有中心壞死

（2）其他免疫抑制患者：

影像學表現變化多樣，包括廣泛的縱隔或肺門淋巴結腫大、肺内局竈性浸潤、結節、空洞、粟粒性結節和彌漫性間質浸潤。

實驗室篩查

因大多數NTM與肺結核有相似的臨床症狀和影像學表現，明确診斷一般需要培養篩查鑒定。NTM篩查不僅有助于NTM疾病診斷，而且對于避免NTM對結核病診斷的幹擾有重要意義。NTM實驗室篩查流程可見圖2。

圖2 非結核分枝杆菌（NTM）實驗室篩查的推薦流程

注：AFB，抗酸杆菌；MTC，結核分枝杆菌複合群

治療

多數NTM對抗結核藥物耐藥，用抗結核藥物治療療效不佳。NTM細胞表面的高疏水性及細胞壁通透屏障是其廣譜耐藥的生理基礎，是有效化療的障礙。為克服藥物進入細胞的屏障，主張應用破壞細胞壁的藥物如乙胺丁醇與作用機制不同的其他藥物如鍊黴素、利福平等聯用。

一些抗生素新藥對NTM有效。如利福黴素類的利福布丁、利福噴丁、苯惡嗪利福黴素1648，氟喹諾酮類的環丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司氟沙星、莫西沙星，新大環内酯類的克拉黴素、羅紅黴素、阿奇黴素，頭黴素類的頭孢西丁、頭孢美唑，碳青黴烯類的亞胺培南/西司他丁等。

最近發現，磺胺甲惡唑，多西環素，米諾環素，妥布黴素和阿米卡星等老一代抗生素對NTM也有抗菌活性。

由于NTM耐藥因亞群種類的不同而不同，治療前進行藥物敏感試驗仍十分重要。目前對NTM合理化治療方案和治療療程還沒有統一的标準，多主張4~5種藥物聯合治療，抗酸杆菌轉陰後，繼續治療18~24個月，至少12個月。治療中避免單一用藥，注意藥物的不良反應。

參考文獻

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