由于人口老齡化，心衰患者數量增加和生存率改善等因素，越來越多的心衰患者會進展到終末期心衰階段。終末期心衰患者預後差，即使在獲得了最優治療後，仍持續存在心衰症狀。2021年，歐洲心髒病學會（ESC）發布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》對終末期心衰的定義、評估、治療等做了詳細闡述。相關要點如下：

圖1 晚期心衰患者的治療算法

BTB=臨時輔助過渡到長期輔助的橋梁；BTC=等待指證的橋梁；BTD=等待決定的橋梁；BTR=等待康複的橋梁；BTT=等待移植的橋梁；INTERMACS=機械輔助循環支持機構間登記處；LVAD=左心室輔助裝置；LVAD-BTC=左心室輔助設備-等待候選的橋梁；LVAD-DT=左心室輔助設備-替代治療；MCS=機械循環支持。

a此算法可适用于所有根據ESC/HFA标準定義的晚期心衰患者，HCM、CA、心律失常風暴、成人先天性心髒病、難治性心絞痛除外。b反複住院、進行性終末器官衰竭、難治性充血、無法進行心肺運動試驗或峰值VO2<12 mL/min/kg或<50%的預期值。

什麼是終末期心衰？

表1 晚期心衰的定義标準

6MWT=6分鐘步行試驗；ARVC=緻心律失常性右室心肌病；BNP=B型鈉尿肽；HFpEF=射血分數保留型心力衰竭；LVEF=左心室射血分數；NT-proBNP=N-末端B型鈉尿肽前體；NYHA=紐約心髒病協會；pVO2=峰值氧耗量。

終末期心衰的評估與分診、轉診時機的把握

終末期心衰的分類主要參照機械輔助循環支持的機構間登記處（INTERMACS）概況描述，可用于終末期心衰患者的風險評估。精準評估并把握分診和轉診的時機至關重要，在臨床實踐中可根據圖2進行轉診。

圖2 晚期心衰患者的分診和适當的轉診時機

ARNI=血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ICD=植入式心律轉複器；CRT=心髒再同步化治療；HT=心髒移植；LT-MCS=長期機械循環裝置支持；LVEF=左室射血分數；NYHA=紐約心髒病協會；RASi=腎素-血管緊張素系統抑制劑；QOL=生活質量。

a預期壽命有限可能是由于主要合并症，如癌症、癡呆、終末期器官功能障礙等；其他可能影響随訪或使預後惡化的情況包括虛弱、不可逆的認知功能障礙、精神障礙或社會心理問題。

終末期心衰的治療措施有哪些？

在治療策略上，對于終末期心衰患者，可根據病情，推薦給予藥物、短期或長期MCS、LVAD或心髒移植等不同治療手段，以達到最優療效。

表2 終末期心力衰竭患者的治療建議

HFrEF=射血分數降低的心衰；MCS=機械循環支持。

1.藥物治療

在終末期心衰使用的藥物中，正性肌力藥物可以改善血流動力學參數，減少充血，增加心輸出量及外周灌注，可以作為緩解症狀的姑息療法。門診患者可考慮長期間歇使用，以改善功能等級和生活質量。腎功能不全和袢利尿劑抵抗通常是終末期心衰患者的臨床特征。建議首先将袢利尿劑的劑量加倍，然後同時給予噻嗪類利尿劑或美托拉宗。對于利尿劑治療無效的患者，應考慮腎髒替代治療。

2.機械循環支持治療

機械循環支持（MCS）可改善終末期心衰患者的症狀和生存率。短期和長期MCS的适應證應基于INTERMACS分型情況。使用短期MCS裝置的目的是支持中樞神經系統和器官灌注，逆轉酸中毒和多器官衰竭，直到過渡到長期MCS或心髒移植，或者在某些情況下轉向姑息療法。

長期MCS的适應證為：藥物治療不足或短期MCS未能使心髒恢複或臨床改善、延長生命和改善QOL、或使患者存活至移植手術前、消除心髒移植的禁忌證或作為替代療法。

左心室輔助裝置（LVAD）亦是治療終末期心衰的有效措施。研究發現，接受最新持續LVAD治療患者的兩年存活率與心髒移植後患者相當。全磁懸浮離LVAD可顯著減少血栓形成。然而，所有出血事件、血栓栓塞和傳動系統感染的發生率與使用老式設備相似。REMATCH随機對照試驗顯示，與藥物治療相比，LVAD治療可降低全因死亡率。

表3 可能适合植入LVAD的患者

LVEF=左心室射血分數；MCS=機械循環支持；PCWP=肺毛細血管楔壓；SBP=收縮壓；VO2=耗氧量。

*穩定的社會心理支持包括對技術的充分理解，以及與照顧者同住或許能夠幫助患者(即獨自生活和社會心理背景差是LVAD的禁忌證)。主要禁忌證包括長期口服抗凝藥、感染、嚴重腎功能不全、室性心律失常等。

3.心髒移植

在沒有禁忌證的情況下，心髒移植仍然是終末期心衰治療的最佳選擇，移植可顯著改善生活質量和心髒功能。心髒移植後的主要威脅與免疫抑制的療效或副作用有關。器官供體短缺仍然是心髒移植的主要限制。活動性感染是移植的相對禁忌證，但在一些感染的LVAD病例中，反而可能變為一種适應證。老年并不是心髒移植的絕對禁忌證。心髒移植的适應證和禁忌證如下表所示。

表4 心髒移植的适應證和禁忌證

BMI=體質指數；BTT=移植的橋梁；LVAD=左心室輔助裝置。

4.症狀控制和臨終關懷

終末期心衰的預後普遍較差，以心髒功能逐漸惡化，伴随急性惡化的發作為特征，最終将發生猝死或由于心衰進展而死亡。當患者被診斷為終末期心衰時，應與其交代病情及預後。對滿足表5條件的患者應考慮進行臨終關懷和姑息治療。

表5 應考慮臨終關懷和姑息治療的心衰患者

MCS=機械循環支持；QOL=生活質量。

表6 姑息治療的關鍵組成部分

ICD=植入式心律轉複除顫器；MCS=機械循環支持；QOL=生活質量。

對于姑息治療，除對症治療外，還應在OMT基礎上進行額外幹預：

➤呼吸困難：重複劑量的阿片類藥物可用于緩解呼吸困難，同時應指導所有患者注意阿片類藥物的副作用，當阿片類藥物和非藥物措施無法控制呼吸困難時，苯二氮卓類藥物可被用于二線或三線治療。增加吸氧量可以緩解呼吸困難。

➤疼痛：非藥物治療可能會有所幫助。此外，阿片類藥物、羟考酮、氫嗎啡酮和芬太尼常用在住院治療、姑息治療或臨終關懷過程中。

➤焦慮和抑郁：應該提供足夠的常規治療。

編譯：高姗 中國人民解放軍總醫院（301醫院）

,

更多精彩资讯请关注tft每日頭條，我们将持续为您更新最新资讯!

查看全部