對于心衰的治療，在我本科學習期間，我們學的還是“強心、利尿、擴血管”。但是随着醫學的發展，心衰的治療理念已經發生了巨大的改變。目前，心衰最好的治療是“新四聯”治療。今天，陳大夫就和大家講一講什麼是所謂的“新四聯”治療。

1、急性心衰和慢性心衰

根據心衰發生的時間以及發生的速度，可以分為急性心衰和慢性心衰。兩者存在區别，但是也存在聯系。

• 急性心衰指的是心髒功能在短時間内突然發生惡化。比如臨床上經常遇到的急性心肌梗死病人，突然出現呼吸困難，難以平卧，就可能是發生了急性的左心衰。還有些慢性心衰的病人，下床上廁所，或者便秘後用力大便，突然出現呼吸困難。
• 而慢性心衰則是心衰沒有發作的時候，就是屬于慢性階段。

在治療上，急性心衰的主要目的是盡快地緩解症狀，以降低死亡率；而慢性心衰重在長期的藥物治療以改善心室重構，降低再入院率和死亡率。

2、根據心髒的射血分數

心髒的射血分數指的是心髒左心室每次收縮排出血液的容積和左心室舒張末容積的比值，在心髒超聲中通常用EF表示，正常值在50%-70%之間。

• 根據EF值，當EF小于40%，叫做射血分數降低的心衰
• EF＞50%，叫做射血分數保留的心衰
• EF在40%-49%，叫做射血分數中間值的心衰

目前研究得最多的，就是射血分數降低的心衰，我們所講的新四聯藥物，也主要針對射血分數降低的心衰，而其他兩種類型的心衰，在有效的治療方法上還不是很明确。

一、RAAS系統抑制劑

RAAS系統指的是腎素-血管緊張素-醛固酮系統，這個系統的作用是調節血壓以及心髒的排出量。RAAS系統的激活，短時間内對于心衰患者維持血壓穩定是有作用的，但是長期的激活确實有害的，會進一步的加重心衰。RAAS系統的激活，可以理解為“飲鸩止渴”。所以，要使用藥物抑制RAAS系統。

1、ACEI類藥物

• 也叫腎素血管緊張素轉換酶抑制劑，能夠逆轉心衰患者的心室重構，研究表明可以降低心衰總死亡率的16%-28%。
• ACEI是一類降壓藥，常用的藥物名稱XX普利。比如培哚普利、雷米普利、卡托普利等。

2、ARB類藥物

• 也叫血管緊張素II受體拮抗劑，在降低心衰病死率方面和ACEI類藥物相似。通常患者不能耐受ACEI類藥物，可以選擇ARB類藥物。
• ARB的名稱，通常是XX沙坦，比如缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等。

3、ARNI

• ARNI的代表藥物是沙庫巴曲缬沙坦，是缬沙坦和沙庫巴曲的結合的一種藥物。在PARADIGM-HF研究中，沙庫巴曲缬沙坦相對于依那普利（一種ACEI類藥物），降低心衰死亡和住院風險20%，降低心源性猝死風險20%。
• 因此，ARNI對于心衰患者的效果由于ACEI和ARB，如果患者能耐受ACEI/ARB,指南建議更換為ARNI，能夠進一步降低死亡率。

二、β受體阻滞劑

心髒交感神經興奮，會導緻心跳加快、心肌收縮力加強，與RAAS系統激活類似，短期内對于維持心髒功能是有利的，但是長期的激活對于心髒來說是不利的。因此，要抑制交感神經興奮，β受體可以說是抑制交感神經的一個靶點。

• 研究表明，使用β受體阻滞劑3個月後，可以改善心髒功能，提高射血分數；治療6個月能夠延緩和逆轉心肌重構。
• 國際上4項大型臨床研究結果表明，與安慰劑相比，β受體阻滞劑降低患者全因死亡風險34%-65%，降低猝死風險41%-44%，降低心血管或者住院風險27%-38%。
• 使用β受體阻滞劑，将休息時的心率降低到60左右是比較合适的。

三、SGLT2抑制劑

SGLT2抑制劑剛開始是作為一種口服的降糖藥被人們所認知，臨床上常用的藥物有達格列淨、恩格列淨、卡格列淨。随着研究的進展，發現這個藥物治療心衰的患者也很好。

• EMPA-REG OUTCOME 研究結果表明，恩格列淨可以使心血管死亡風險降低38%，全因死亡降低32%，心衰患者住院率下降35%。
• EMPEROR-Reduced研究表明，恩格列淨降低心血管死亡或者因心衰住院的複合終點達到25%
• CANVAS研究表明，卡格列淨對于有心衰病史的患者，降低了39%的心血管死亡和心衰住院風險

對于心衰患者來說，即使沒有糖尿病，也是可以使用SGLT2抑制劑的。

四、醛固酮受體拮抗劑

• RAAS系統是腎素-血管緊張素-醛固酮系統，醛固酮能夠促進心肌重構，心衰患者醛固酮的生成與心衰的嚴重程度成正比。
• 使用ACEI類藥物，可以降低醛固酮，但是研究發現，使用3個月以上，會出現所謂的“醛固酮逃逸”現象，即使使用的ACEI，醛固酮卻不再降低。而在ACEI的基礎上，使用醛固酮受體拮抗劑，可以進一步的降低醛固酮的有害作用。
• 研究發現，在心衰标準治療的基礎上，加用螺内酯（常用的醛固酮受體拮抗劑），可以使心衰死亡降低30%，心衰住院風險降低30%。

上面介紹了所謂的新四聯藥物，國外有研究證實，新四聯藥物，相對于傳統的治療，能夠降低62%的心血管死亡和心衰再次住院風險。那麼，新四聯藥物應該怎麼使用，是四種藥物一起上，還是有順序的使用。

1、傳統的治療順序——藥物一個一個增加

• 傳統的治療順序是按照藥物上市的時間來的，比如ACEI/ARB先上市的，因此心衰患者先使用ACEI/ARB,然後是β受體阻滞劑，在後面是醛固酮受體拮抗劑、ARNI、SGLT2抑制劑。而且在開始下一種治療前，先将上一種藥物用到目标劑量。

傳統的治療順序是局限性的，英國的MCMurray教授和美國的Packers教授指出：

• 按照傳統的方法，4種藥物全部使用上至少需要半年時間。
• 其次，每種藥物發揮作用，并不需要達到目标劑量。比如有一個患者需要服用兩粒β受體阻滞劑才能将心率降到60，那麼所謂的目标劑量就是兩粒。但是，β受體阻滞劑隻要用上就會發揮效果。而且增加另一種藥物患者獲得的好處比單純地使用一種藥物達到目标劑量要多。

2、新的治療順序——先聯合用藥，後增加劑量

研究表明，所有可以達到臨床獲益并且沒有相互作用的藥物，可以在開始治療的時候聯合，增加新的藥物，比如單純的增加現有藥物劑量要好。聯合治療後，再增加藥物劑量更加合适。

山東大學齊魯醫院季曉平教授在2022年中國臨床心血管病大會上提出新的治療順序：

• 第一步：同時開始使用β受體阻滞劑和SGLT2抑制劑
• 第二步：1-2周後加用ARNI，如果患者收縮壓小于100的，先用ARB後面再用ARNI代替；如果患者血壓比較低的話，第二步使用螺内酯。
• 第三步：1-2周後，血鉀正常而且腎功能沒有受損的，加用螺内酯。
• 總共在1個月内使用4種藥物，然後在增加到目标劑量。

新四聯藥物也不是所有人都能使用，有些情況是禁止使用的。

一、藥物禁忌症

1、ACEI、ARB、ARNI

• ACEI禁忌症：使用後ACEI後發生血管神經性水腫病史（喉頭水腫）；妊娠女性；雙側腎動脈狹窄
• ARB禁忌症：妊娠女性；雙側腎動脈狹窄
• ARNI：血管神經性水腫病史；雙側腎動脈狹窄；妊娠和哺乳女性；重度肝損害；對ACEI、ARB過敏

2、β受體阻滞劑

• 心源性休克；病态窦房結綜合征、二度以上房室傳導阻滞、心率50次以下；低血壓（收縮壓90以下）；支氣管哮喘急性發作

3、醛固酮受體拮抗劑

• 肌酐大于221；腎小球濾過率小于30；血鉀濃度大于5.0；妊娠女性

4、SGLT2抑制劑

• 1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒；重度腎功能損害

二、使用過程中的注意事項

在藥物使用過程中，要注意藥物的不良反應，主要包括低血壓、腎功能惡化、高血鉀等。

• 以上四聯藥物，均能導緻血壓降低，尤其是ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滞劑、醛固酮受體拮抗劑都是降壓藥。所以，心衰患者如果血壓太低的話，反而不是好事，很多藥物沒法用。
• 高血鉀容易誘發心律失常，ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受體拮抗劑均能導緻高血鉀，也可能導緻腎功能惡化。

因此，使用上述藥物要定期的監測腎功能、血鉀濃度。

心衰病情嚴重，死亡率高，最近幾年在射血分數降低的心衰治療方面，可以說有了比較大的進展。

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