▲不健康的宮頸示意圖｜圖片自網絡

撰文 編輯｜周磊 窦媛媛

病例：

50歲已經絕經的女性患者，因為陰道不規則出血到醫院就診，内窺鏡檢查發現有宮頸接觸性出血。取病理活檢後，病理回報宮頸上皮内病變HSIL/CIN III累及腺體，随後進行了宮頸錐切。

而術後病理報告又發現了問題：（宮頸1-4點,6-11點）鱗狀上皮高級别上皮内病變（HSIL/CINIII）累及腺體，錐切邊緣可見鱗狀上皮病變。

上文中的病例，引出了關于女性生殖健康的話題。

經常會有女性患者拿着宮頸活檢病理報告，指着上面的某個詞憂心忡忡地詢問醫生：這說的是什麼意思？是不是癌？會不會癌變？

我國統計851,818例宮頸脫落細胞檢查宮頸癌前病變的發病率約為3.8%，是一種相當常見的婦科疾病。宮頸健康是女性生殖健康的重中之重，但也是很多女性的知識盲區。

例如，什麼是宮頸CIN病變和SIL病變？很多女性連聽都沒聽過這兩個詞，更不要說懂得它們的含義。但事實上，多一些了解就能多一些自我保護，少一些恐慌和畏懼。

顯微鏡下的視野，能讓知識展現得更加直觀。

▲多一些了解和自我保護，少一些恐慌和畏懼｜圖片自網絡

• 6句話了解宮頸鱗狀上皮内病變

*宮頸鱗狀上皮内病變本質上是風險程度比較高的癌前病變，但這個病變在相當長的一段時間内可逆；由最低級的病變進展為浸潤癌大概需要8-10年，甚至20-30年的時間

*宮頸鱗狀上皮内病變主要誘因是HPV感染

*對于普通患者來說，病理報告上“天書”一樣的CIN和SIL，實際上是關于宮頸鱗狀上皮内病變的兩套不同分類命名系統，用來進行分級、描述和診斷，便于臨床進行個體化治療

*對于宮頸鱗狀上皮内病變的檢查手段，目前有TCT檢測（宮頸液基細胞學檢測）、電子陰道鏡檢查和組織學病理檢查

*宮頸上皮内病變的治療主要取決于病變級别和範圍、患者的年齡、有無生育要求等。常見的LEEP刀宮頸錐切和冷刀宮頸錐切各有利弊

*自己關心自己，誰都無法代替——定期的宮頸TCT檢查和HPV檢測，必要時進行宮頸活檢，可以有效做到早期診斷、早期治療

• 從輕度不典型增生到原位癌：顯微鏡下的宮頸病變

正常的宮頸鱗狀上皮是什麼樣？下圖顯示的是正常宮頸鱗狀上皮的縱截面。

我們可以看到，上皮細胞從再生到逐漸分化成熟，是一個由内而外（圖示由下往上）的方向；是有序分層，健康發展的。

▲顯微鏡下的正常宮頸鱗狀上皮｜Photo by 周磊

圖中可以看到，最下面一層是基底及副基底細胞層，它負責上皮再生。而病理報告上常見的“CIN（cervical intraepithelial neoplasia,宮頸上皮内瘤變）”就始發于這一層。

CIN的概念最早于1967年由Richart提出，1988年被Bathasda（TBS） 會議納入統稱。至今這個分級系統已經沿用近30年，并為廣大臨床醫生所接受。

CIN以三級系統來表示不同病變的分級：

CIN I為輕度非典型增生；

CIN II為中度非典型增生；

CIN III為重度非典型增生和原位癌。

下面這三張圖可以看出這個發展的趨勢：從CIN I到CIN III，被紅色線條圈出的區域（非典型病變）由下往上，由内及外；從最初占領上皮全層的最下面三分之一，慢慢發展到占領上皮全層的三分之二甚至上皮全層——這是一個從輕度非典型病變到原位癌的進展過程，在顯微鏡下可謂“原形畢露”。

▲顯微鏡下的CIN I：占領上皮全層最下面的三分之一｜Photo by 周磊

▲顯微鏡下的CIN II：占領上皮全層的三分之二｜Photo by 周磊

▲顯微鏡下的CIN III：占領上皮全層｜Photo by 周磊

CIN本質上是風險程度較高的癌前病變。随着病變程度的增高，更容易進展為浸潤性鱗狀細胞癌。在這個不典型病變由内而外生長擴張的過程中，病變的危險程度也在加劇。從生物學行為上來說，CIN I屬于低-高危險級别，而CIN II和III屬于高危險等級。

▲顯微鏡下的浸潤性鱗狀細胞癌｜Photo by 周磊

▲浸潤性鱗狀細胞癌·病理性核分裂像｜Photo by 周磊

除了CIN，病理報告上還有另外一個你應該了解的詞：“SIL（squamous intraepithelial lesion，鱗狀上皮内病變）”。近年來根據宮頸鱗狀上皮細胞非典型增生的生物學行為及危險性，國際上傾向采用更加簡單的兩級法對宮頸鱗狀上皮癌前病變進行描述，即低級别鱗狀上皮内病變（LSIL）和高級别鱗狀上皮内病變（HSIL）。2014版WHO女性生殖系統疾病分類中也正式采用這個分級方法。

LSIL對應了CIN I和一些其它病變，如挖空細胞形成，HSIL則對應了CIN II和CIN III的全部病變。相比CIN分級SIL分級将之前的瘤變更名為病變，因而能夠更好體現這種病變的本質，這個兩級分類方案能更好地反映HPV相關病變的生物學過程，對臨床處理和預後判斷進行指導。而傳統的CIN分級方案也有其臨床意義，所以目前病理報告都會同時給出這兩種命名方案對應的病變分級。

• 病變的誘因：又是那個萬惡的HPV病毒

說明白宮頸鱗狀上皮内病變“是什麼”之後，相信很多人會順理成章地提問：這種風險性很高的病變，是什麼引起的呢？

果然又跟那個萬惡的HPV病毒有關。

▲HPV病毒｜圖片自網絡

近些年來的流行病學、臨床、病理及分子生物學的研究證實，人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）是誘發CIN病變以及宮頸癌的主要病因。HPV在自然界廣泛存在，但隻以人為宿主，是一種與皮膚和粘膜病變相關的小的DNA病毒。

HPV有很多類型，其中緻病能力較高的有低危型的6/11（尖銳濕疣）一般不誘發癌變；高危型有16/18等，其中又以16型最為常見，危險程度最高。高危型HPV的感染可以長期隐匿存在，導緻細胞周期調控異常，在多種因素的作用下最終導緻局部癌變。

▲HPV緻癌模式圖｜圖片自網絡

在這裡特别總結一下：

HPV感染導緻的宮頸鱗狀上皮内病變是一種癌前病變，在相當長的一段時間内是可逆的；由CIN進展為浸潤癌大概需要8-10年，甚至20-30年的時間。

• 三種檢查手段：TCT、陰道鏡和病理診斷

宮頸液基細胞學檢測

簡稱TCT（Thinprep cytologic test）。檢查時用小刷子取下宮頸表面上皮的細胞樣本，通過機器塗片然後染色，最後在顯微鏡下觀察細胞形态，可以判斷出有無宮頸上皮病變或感染。

這種方法簡單易行，因此TCT經常作為病變初查和目标人群篩查的常用手段。但是這種檢查隻能通過單個細胞的異常，提示有無非典型的鱗狀或柱狀上皮病變，由于沒有組織學結構性觀察，不能進行明确的診斷，所以還是要進一步的進行活檢組織學病理檢查。

▲TCT檢查｜圖片自網絡

▲顯微鏡下的CIN/SIL病變級别遞增｜圖片自網絡

電子陰道鏡檢查

在TCT發現有宮頸細胞異常時，可以選擇用電子陰道鏡檢查，在放大40倍的條件下，觀察宮頸表層細胞的細微改變以發現宮頸癌前病變，對于宮頸癌早期發現、早期診斷有較大價值。

組織學病理檢查

這是最可靠也是最常用來明确診斷宮頸上皮内病變的方法，即通過内窺鏡在宮頸表面分取部分組織，通過病理組織學方法來觀察和診斷。本文開頭的圖片就是宮頸活檢的鏡下圖片。必要時還可以通過免疫組化的方式來明确診斷。

• 選擇治療對策：參考諸多因素的個體化過程

宮頸鱗狀上皮内病變患者的治療，是要參考諸多因素的個體化過程。

對CIN患者的治療主要取決于CIN的級别、病變範圍、年齡、有無生育要求；治療方法包括冷凍、激光、電凝、微波、LEEP和冷刀錐切等。

在臨床處理時，對于大部分高級别宮頸鱗狀上皮内病變（HSIL），醫生會建議進行宮頸部分切除手術，參考術後病理報告決定下一步治療方案。

但如果患者是年輕未育女性，治療方案便會傾向于保留生育功能。而且有研究顯示，部分中度宮頸鱗狀上皮非典型增生（CIN II）可能自行消退，因此宮頸局部切除也并非唯一的選擇。

在治療方法上，還有個問題值得關注：目前常用的LEEP刀和冷刀切除這兩種方法有什麼區别？

▲Leep刀手術示意圖｜圖片自網絡

LEEP學名為宮頸環狀電切除術，是一種相對較新的電切療法。其原理是通過金屬絲傳導高頻交流電，加熱後迅速切割組織并止血，切割後的電凝熱效可以破壞病竈，手術範圍逐漸擴大。

LEEP刀的優點包括出血少、安全性高、痛苦小、手術時間短、并發症少等等，但這種治療方案并不完美。由于組織較碎且部分燒灼變性，因此可能影響錐切邊緣組織的病理評估，還可能造成治療不足和治療過頭；對于LEEP能否作為排除浸潤癌的診斷方法、是否适宜于原位癌的治療等也有争議。

▲冷刀錐切手術示意圖｜圖片自網絡

傳統的冷刀錐切——顧名思義，就是用手術刀進行宮頸的錐形切除，适用于HSIL患者，尤其是有生育要求的CIN III及原位癌患者，以及病竈局限或不能耐受大手術的CIN III患者。

但冷刀錐切的缺點也同樣明顯：易出血、需要全麻或者局麻、手術時間長；如術後病理發現切緣仍有上皮内病變或者癌，還需要做二次擴切。

參考資料：

謝甯娜,宋淑芳. HPV與宮頸癌及癌前病變相關研究進展[J]. 世界最新醫學信息文摘,2016,(70):71-73.

徐福霞. 人乳頭狀瘤病毒感染與宮頸病變的關系[J]. 醫療裝備,2017,(06):34-35.

簡燚,廖媛,曾冬梅,陳易華,羅克樞,李娟. TK1、Ki-67和p16在宮頸上皮内瘤變和宮頸癌中的表達及臨床意義[J]. 診斷病理學雜志,2016,(10):789-791.

宋妮娜,瞿全新. 宮頸上皮内瘤變分子生物學指标的研究進展[J]. 國際婦産科學雜志,2016,(05):524-527.

本文作者

周磊｜病理學與病理生理學博士，病理科醫師，西醫内科教師

窦媛媛｜資深媒體人，科普專欄作者，心理咨詢師

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