2020年10月，AJKD發表了一篇關于植物性飲食和慢性腎髒病（CKD）關系的文章。文章指出：同時減少總蛋白和動物蛋白的攝入，可能會減少保護腎髒藥物的需求，改善腎髒疾病并發症，延緩疾病進展且有利于患者生存。文章呼籲CKD患者采用以植物為基礎的飲食模式。

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植物性飲食與CKD發生率和進展

文章回顧了兩項大型橫斷面研究，即德黑蘭脂質與葡萄糖研究（TLGS）和動脈粥樣硬化的多種族研究（MESA），發現植物性飲食有益于預防CKD的發病以及減緩包括蛋白尿在内的CKD進展。

植物性食物具有保護作用的潛在解釋包括：膳食纖維、植物化學物質、維生素、礦物質（如鉀和鎂）、植物性食物中經常存在抗氧化劑，以及其對微生物組有利的變化。

動物性食品中常見的可能對腎髒健康有不利影響的物質包括飽和脂肪、鈉、磷、膳食中的酸負荷、較高的蛋白質含量（過度濾過）、晚期糖基化終末産物、血紅素鐵、肉堿和膽堿。此外，肉堿和膽堿會導緻三甲胺- n -氧化物（TMAO）增多，TMAO是一種有毒的化合物，會導緻動脈粥樣硬化心血管疾病，甚至是腎髒疾病。

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推薦飲食表

文章對CKD患者推薦了飲食标準，詳情如下表。

表1 CKD患者推薦飲食标準

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植物性飲食與代謝酸中毒

越來越多的證據表明，膳食酸負荷的升高對腎髒健康有害。人體産生的大部分非揮發性酸來自飲食，尤其是以動物性食物為主的西方飲食。

相比之下，植物性食品含有天然的膳食堿，以檸檬酸和蘋果酸的形式存在，可以轉化為碳酸氫鹽。因此，植物性飲食可以減少飲食酸負載（DAL）。

在一項對108名CKD 3期患者的随機對照試驗中，患者每天食用2-4杯水果和蔬菜或口服碳酸氫鈉（劑量為0.3 mEq/kg/d），堅持三年後可提高血清碳酸氫鹽水平。與未接受堿療法的患者相比，接受堿療法(口服碳酸氫鈉或素食)的患者腎小球濾過率（GFR）下降減弱，而碳酸氫鈉組與素食組患者的GFR下降則沒有差異。

以上證據表明，植物性飲食可減少代謝酸中毒對身體的危害。腎髒病預後質量倡議（KDOQI）更新了其營養建議，要求患者增加蔬菜和水果的攝入。

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植物性飲食與高血壓

高血壓是腎髒疾病的重要病因和後果。對于那些患有或沒有腎髒疾病的人來說，植物性飲食都在預防和管理高血壓方面有所建樹。

約一個世紀前，人們就發現攝入植物性食物較多的鄉村人群的血壓相對較低。一個覆蓋了32項觀察研究的荟萃分析表明，植物性飲食相較于雜食性飲食，可以降低平均收縮壓（-6.9 mmHg；95% CI， -9.1 至 -4.7）和舒張壓（-4.7 mm Hg; 95% CI -6.3 至 -3.1）。此外，随機臨床試驗中的CKD患者也體現了類似的結果。

植物性飲食有益于高血壓的降低是由多方面因素組成的。一個常見的解釋是植物性飲食有益于患者減重。然而，一些觀察性研究已經表明，即使在校正體重後，植物性飲食對降低血壓的影響仍然存在。其他降低血壓的潛在機制包括減少飲食中的鈉含量，增加飲食中的鉀含量，有利于改變微生物群和減少氧化應激等。

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高磷血症與植物性飲食

血清磷酸鹽水平升高是CKD和腎衰竭死亡的獨立危險因素。嚴重腎病患者擔心植物性食物的磷酸鹽含量高，經常避免食用，但這可能适得其反。

雖然部分植物性食物中的磷酸鹽含量較高，如堅果、種子和豆類，但有證據表明隻有少數磷酸鹽被吸收。

動物和人類的研究都表明，若攝入磷酸鹽水平接近，食用植物性飲食在降低血清磷酸鹽方面優于動物性食物。

此外，前瞻性和回顧性隊列研究表明，植物性為主的人（包括純素食者）在腎衰竭時，其血清磷酸鹽水平明顯偏低。

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尿毒症毒素、膳食纖維、微生物群與植物性飲食

幾十年來，人們都知道膳食纖維可以減少尿毒症毒素的産生。一項CKD對照飲食試驗的荟萃分析顯示，纖維攝入量與血尿素含量和血肌酐含量呈負相關。這樣的結果也在腎功能正常的人群中顯現。

膳食纖維對尿素和肌酐的影響主要來源于兩個重要因素：纖維素自身特性和動物蛋白的替代。首先，膳食纖維自特性可以有三個功效：①改善腸道蠕動，加快尿素、肌酐和其他毒素的通過，減少毒素吸收；②改善結腸上皮細胞鍊接完整性，減少毒素的滲透性；③它催生更多分解糖的細菌（而不是分解蛋白質的），調整消化道微生物群的比例。其次，膳食纖維攝入增多還會使動物性蛋白攝入降低，而動物性蛋白食物和肌酐、尿素等毒素量正相關。

值得注意的是，尿毒症毒素與腎髒疾病、炎症、胰島素抵抗和心血管疾病的進展有關，這表明通過植物性飲食降低這些毒素可能會帶來額外的獲益。

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植物性飲食與CKD死亡率的關系

在觀察性研究中，食用植物性食物與CKD和腎衰竭患者死亡率的降低有關。

前瞻性研究的荟萃分析14000名 CKD患者表明,健康飲食模式可降低死亡風險（調整後的相對風險：0.73, 95% CI：0.63 - 0.83）。而腎透析患者也被觀察到有類似現象。

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植物性飲食的潛在危害

植物性飲食可能導緻血鉀過高、蛋白質攝入不足、腎結石。

人們擔心，血鉀過高是由于植物性食品中鉀元素含量相對較高導緻的，但研究表明食物中鉀含量與血鉀水平的關系可能被誇大了。在患者飲食中需避免如果汁、幹果等鉀含量較高的食物，以及含鉀的膳食補充劑。

大部分人比較憂慮的是，植物性飲食會導緻蛋白質攝入不足。但最近KDOQI推薦CKD患者的飲食需低蛋白質（0.55-0.60g/kg），以減少腎衰竭或死亡的風險。因此對于CKD患者而言，由于植物性飲食導緻較少的蛋白質攝入量是可以接受的。

飲食中過量的草酸鹽攝入會導緻腎結石，令人擔憂的是植物性飲食中草酸鹽含量較高。然而，飲食草酸與尿液草酸水平的關系并不一緻。一些研究表明，草酸鹽攝入過量與隻食用含有高草酸鹽的食物有關，如菠菜、大黃、堅果和甜菜。另有研究表明，飲食中限制草酸攝入量隻會輕微減少尿液中的草酸排洩量。實際臨床觀察中，植物性飲食導緻的腎結石發病率較低，這可能與素食飲食中四個因素有關：第一，酸性的動物蛋白缺失；第二，飲食中含有的天然堿；第三，水分含量較高；第四，鈉鹽攝入較少。

結 語

總而言之，植物性飲食對于CKD患者而言是利大于弊的。在避免攝入動物性食品後，患者CKD進展減緩，GFR下降減緩，血壓降低，包括尿酸在内的毒素吸收減少，以及死亡率下降。在避免較高的磷酸鹽，含鉀食品和降低總蛋白質攝入量的情況下，植物性飲食的攝入可有使CKD患者獲益且可預防腎髒病相關并發症。

文獻索引：Shivam Joshi，Michelle McMacken，Kamyar Kalantar-Zadeh. Plant-Based Diets for Kidney Disease: A Guide for Clinicians. American Journal of Kidney Diseases. 2020 October 7.

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