摘要：患者半個月前開始間斷頭部脹痛，每次持續半小時左右，疼痛部位為雙颞部，疼痛劇烈時伴頭暈、煩躁、惡心，就診當地醫院CT、MRI檢查提示左側後顱窩囊性占位、囊腫，幕上腦室擴張、四腦室、腦幹受壓變形，為進一步治療就診于我院，門診以“腦積水、後顱窩囊腫”收入院。

【基本信息】患者男性14歲

【疾病類型】腦積水、蛛網膜囊腫（後顱窩）

【就診醫院】航空總醫院

【就診時間】2022年4月18日

【治療方案】神經内鏡下蛛網膜囊腔造瘘術

【治療周期】住院11天

　　【治療效果】頭顱MRI複查提示後顱窩囊腫術後改變，患者病情平穩，準予出院。

　　初次面診

　　患者一歲時因發育遲緩、囟門張力高就診于當地第一人民醫院、雲大醫院檢查結果為腦積水，建議腦室腹腔分流術，家屬考慮并發症較多未行手術治療，自幼頭顱較同齡兒大，其他生理發育大緻與同齡兒相仿，但行走易跌到，直至10歲左右行走較前穩定。半個月前開始間斷頭部脹痛，每次持續半小時左右，疼痛部位為雙颞部，疼痛劇烈時伴頭暈、煩躁、惡心，就診當地醫院CT、MRI檢查提示左側後顱窩囊性占位、囊腫，幕上腦室擴張、四腦室、腦幹受壓變形。

診斷依據腦積水可由腦脊液吸收及循環通路障礙，進一步腦脊液在各腦池蓄積，患者有慢性顱内壓增高症狀（頭暈、頭痛、惡心），近期影像學提示腦室擴張明顯，室旁水腫明顯、後顱窩囊腫，根據上訴病史及體征可明确診斷。

治療經過

仔細審閱頭顱MRI後，蛛網膜囊腫診斷明确，蛛網膜囊腫對腦實質已形成壓迫，有明顯占位性效應，對側腦組織受壓移位。應手術治療解除囊腫對腦組織壓迫、腦脊液循環障礙，手術方式可選擇蛛網膜囊腔-腹腔分流術，也可采取神經内鏡下蛛網膜囊腔造瘘術。從理論上講囊壁切除是最為理想的手術方法(顯微手術将囊腫全部切除)，但由于位置深在，囊壁與正常的神經結構嚴密粘連，很少能全切囊壁，常因腫瘤囊壁切除較少而出現囊腫複發。在微創手術條件下，将囊腔與蛛網膜下腔打通，同時切除一部分囊腫包膜，有效地減少囊腫複發率。明确告知造瘘可能存在症狀恢複不理想、瘘口閉合、症狀再發仍需再次手術等情況。患者及家屬表示理解，要求神經内鏡下治療。

　　患者在全麻下行“腦囊腫開窗造瘘術”，硬腦膜呈暗藍色，張力稍高，導入電子纖維神經内鏡，囊腔内探查見後顱窩囊腫壁系增厚之蛛網膜，雙側小腦半球受壓，四腦室流出道即小腦延髓裂被囊壁封閉，以球囊導管将枕大孔區及四腦室流出道處囊壁行囊腫造瘘，并以球囊擴大瘘口，内鏡經瘘口探查四腦室出口通暢，将内鏡退回囊腔，溫鹽水行四腦室沖洗，沖洗液清亮後，退出内鏡，患者麻醉複蘇，拔管後安返病房。

　　治療效果

　　患者術後第七天精神狀态良好，無明顯頭痛，頭暈、惡心感，測腦脊液壓力110mmH2O，查體：T37℃，P76次/分，R20次/分，神清語利，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，心肺聽診無異常，四肢活動可。目前患者恢複順利，暫無特殊治療，可準予出院。出院後如有情況請及時随診。

　　注意事項

　　出院後動态觀察患者症狀，如有不适随診。注意患者原主訴症狀，如有異常就近神經外科進一步治療，症狀無複發三個月後複查頭顱MRI明确。出院後加強功能鍛煉，目前病情穩定，建議全休一個月。

　　個人感悟

　　如果蛛網膜囊腫對腦實質已形成壓迫，有明顯占位性效應，對側腦組織受壓移位。應手術治療解除囊腫對腦組織壓迫、腦脊液循環障礙，手術可選擇蛛網膜囊腔-腹腔分流術，也可采取神經内鏡下蛛網膜囊腔造瘘術。蛛網膜囊腔-腹腔分流術可存在術後感染、分流管阻塞、分流過度等弊端。選擇蛛網膜囊腔造瘘術，手術創傷少，術後恢複快。但也不排除患者腦脊液吸收障礙，若患者存在腦脊液吸收障礙，加上目前患者腦組織受壓移位，行蛛網膜囊腔造瘘術後可能出現中樞神經損害并發症，如癫痫、失語、平衡障礙、腦幹受壓複位後擺動症狀等，有部分患者在行手術探察或切除術後出現不能預知的惡化，主要是囊腫急速減壓使腦組織移位、腦積水形成或加重，出現術後感染、出血等嚴重并發症，術後腦積水加重，需行其他方式治療腦積水。

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