想真正把頭暈/眩暈的病因診斷清楚并不容易，不僅需要多學科知識，更需要認真仔細的問診。當注意了上述各種情況以後，就會發現頭暈/眩暈的病因大多不在我們神經科。

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情形一：以外周性眩暈，聽力下降、耳鳴，有腦動脈狹窄為臨床特點

簡單病史

患者，女性，75歲

主訴：發作性眩暈3月餘

現病史：2009年3月23日晨起時無明顯誘因出現頭暈，伴視物旋轉、惡心嘔吐，大汗，與體位改變無明顯關系，約1小時後好轉；3個月内類似發作9次，持續時間多數30分鐘，也有3小時；外院查體曾經有一次發現水平眼震；左耳鳴半年，自感聽力略下降，每次發作時無明顯變化；每次發病意識清楚，無視物模糊、無肢體麻木及活動障礙、無走路不穩、無跌倒發作。無焦慮抑郁情緒。

神經系統查體：左耳聽力減退，無其他神經系統陽性體征。

既往史：高脂血症20年，2008冠脈支架，現規律服用阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷片、阿司匹林、富馬酸比索洛爾片。

問題：動脈狹窄是病人眩暈的原因嗎？

患者有頭暈，但無複視、構音障礙、跌倒發作、共濟失調。即使有多發後循環動脈狹窄，這個病人眩暈症狀也不是後循環缺血導緻。

眩暈發作特點：

• 發作頻率：3個月内發作9次；

• 持續時間：多數30分鐘内恢複，最長數小時；

• 耳蝸症狀：耳鳴，聽力下降；

• 腦幹缺血症狀或體征：無。

診斷：①外周性眩暈；②腦動脈狹窄（合并存在的疾病）。

■不仔細問診，如果誤診為後循環缺血或腦供血不足，将導緻：①漏診外周性眩暈；②可能做了一個不必要的動脈支架。

■ 總結：遇到這種情況問診問什麼？問眩暈的發作形式及伴随症狀。

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情形二：以外周性眩暈，有睡眠障礙、有情緒障礙、其他軀體不适症狀為臨床特點

簡單病史

女性，66歲，

主訴：發作性眩暈一年餘。

現病史：一年前開始，發作性眩暈，一躺下轉，一起來恍，持續幾十秒，不伴耳鳴。此後頻繁發作，不敢快躺。半年前不發作的時候也頭暈，整天頭不舒服，與睡眠不好有關，用安定後睡眠改善，頭暈能減輕。

輔助檢查：頸椎MRI，曲度稍變直；頭顱CT，右側基底節區小梗死竈。

一直被診斷為腦供血不足，但用藥無效。

焦慮和抑郁問診：①失眠多年，50歲（16年前）更年期時曾有三個月整夜不能入睡，後有改善；②從去年頭暈發生後睡眠一直不好；③平時有耳鳴，但發生眩暈時耳鳴無加重。

患者非常焦慮，到底有沒有腦供血不足？我告訴她，你都沒有導緻腦供血不足的基礎，當然沒有腦供血不足。

注：CTA正常

眩暈發作特點：

• 發作性眩暈：①頻繁發作、躺下易誘發、持續幾十秒；②無耳鳴，無聽力下降。

• 持續頭暈：①與睡眠不好有關，用安定後頭暈能改善。

診斷：①外周性眩暈，可能為良性陣發性位置性眩暈（發作性眩暈）；②焦慮/抑郁（半年後持續不緩解的頭暈）。

■不仔細問診，誤診為腦供血不足，導緻：①漏診外周性眩暈，使病人長期得不到治療；②因眩暈長期不緩解，緻精神障礙。

■總結：遇到這種情況問診問什麼？①問眩暈/頭暈特點；②問睡眠、情緒、興趣和其他軀體症狀。

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情形三：臨床特點為①頭暈持續存在；②有睡眠和/或情緒障礙，有其他軀體症狀或體征；③頭暈與睡眠或情緒有關

病史簡介

患者，男性，51歲，外地病人，挂了1号，通宵排隊了。

主訴：頭暈、站不穩、腿發沉2-3年。

現病史：開始時整天頭暈暈乎乎，後來逐漸發展到躺着坐着不暈，站起來活動頭暈，無眩暈，暈時走路不穩，腿發軟，有時發硬。眼睛發脹，但視物清楚。脖子不适。經常氣短心慌，但每次心電圖均未見異常。一直被診斷為腦供血不足，每年輸兩次液，每次輸10天，但輸液不緩解任何症狀。有時胃脹不适。

既往史：否認高血壓、糖尿病，是否有血脂高不知道，不吸煙，否認卒中家族史。

兩次頸動脈超聲未見異常；超聲心動圖：左室舒張功能減低，主動脈瓣關閉不全；肌電圖：雙下肢肌電圖未見異常；體感誘發電位：未見異常；腰椎片：L4-5椎間盤中央型突出；胃鏡：慢性淺表性胃炎；頭顱CT：未見異常；頭MRI：未見異常。

頸椎片：骨質增生

腦電圖：輕度異常

頸椎磁共振：椎間盤突出壓迫硬脊膜

整理一下病人做的檢查：ECG、超聲心動----心血管系統；消化系統----胃鏡；中樞神經系統----EEG、頭顱CT、頭MRI；頸椎病變----頸椎片、頸椎MRI；肢體---EMG、誘發電位。

焦慮和抑郁問診：①睡眠可，但做惡夢。②近幾年來情緒郁悶，高興不起來，沒興趣看電視，不願與人交流，容易緊張，等等。

頭暈特點：

• 持續存在；

• 有睡眠和情緒障礙，有其他軀體症狀；

• 頭暈與睡眠或情緒有關。

診斷：焦慮抑郁狀态。

■不仔細問診，一直誤診為腦供血不足，導緻：①漏診精神障礙，使病人長期得不到治療；②無謂地為病人做很多檢查，輸很多液體。

■總結：遇到這種情況問診問什麼？①問頭暈/眩暈特點；②問睡眠、情緒、興趣和其他軀體症狀。

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情形四：以發作性頭暈/眩暈，伴随腦幹或小腦體征，後循環動脈嚴重狹窄為臨床特點

病史簡介

男，62歲

主訴：頭暈4天，言語不利1天

現病史：

5月20日：在家裡休息時無明顯誘因突發頭暈，走路不穩，走路不穩持續約10分鐘，但頭暈持續存在，嘔吐兩次，未到醫院就診。

5月22日：安靜狀态下突發2次一過性偏側肢體無力，左側、右側各1次，每次持續數十分鐘左右緩解，遺留肢體活動欠穩準。就診第一家醫院。頭顱CT：多發腔梗。給予脫水降顱壓、輸液治療。

5月23日：出現言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難，症狀逐漸加重，就診第二家醫院。再次頭顱CT：多發腔隙性腦梗死。給予阿司匹林、脫水降顱壓、輸液等治療，症狀持續加重。

5月24日上午：出現嗜睡、排尿障礙，就診第三家醫院。頭DWI：多發後循環分布區梗死。治療：脫水降顱壓、輸液、導尿。

5月24日晚10時：轉至我院急診，緊急DSA。

既往史：高血壓10年，近兩年才開始規律服用降壓藥；糖尿病8年，近兩年應用胰島素，未監測血糖；未服用阿司匹林。

2008年6月24日，外院DWI

RVA造影：RVA止于小腦後下動脈

LVA造影：LVA顱内段多發狹窄

LVA重度狹窄

在幾家醫院都有一個很嚴重的錯誤：甘露醇脫水。

診斷：腦梗死。

病因：動脈粥樣硬化血栓形成（AT）。

責任動脈：雙側椎動脈。

機制：動脈到動脈栓塞，低灌注。

治療：緊急支架。

LVA支架前（左），LVA支架後（右）

總結病人診治經過：

從該病例中學到的：

①頭暈合并腦幹或小腦症狀的患者，要高度懷疑後循環缺血。

②頭顱CT診斷的腔梗不能解釋頭暈或眩暈，也往往不能解釋病人的偏癱症狀，所以，不要反複做頭顱CT，要做磁共振，要盡快進行血管評估。

③盲目應用甘露醇有時會加重病情，醫生常常問進展性卒中怎麼治，其實首先要問我們有沒有什麼措施導緻病情進展，單純輸液也是無效的。

④後循環缺血會導緻嚴重後果，需要盡快并緊急處理，如果在你們醫院不能做上述檢查，盡快轉院。

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