腦出血是緻殘率、病死率最高的腦卒中類型，占所有腦血管病的20%~30%，急性期病死率為30%～40%，是嚴重危害人類健康的疾病之一。為了更深入地認識腦出血這一臨床急症，來自北京地壇醫院的杜志剛主任為我們梳理了腦出血的診治要點，現在來一起學習一下。

百轉千回的血管——腦複雜的供血系統

為什麼會發生腦出血，得從腦部這一複雜組織的解剖結構說起。

腦的動脈血液供應來自：① 頸内動脈系統；② 椎-基底動脈系統。

頸内動脈：頸内動脈經破裂孔進入顱内，顱内段穿硬腦膜經海綿窦，依次分出眼動脈、後交通動脈、脈絡膜前動脈、大腦前動脈(視交叉旁分出)，終支為大腦中動脈。頸内動脈系統供應：額葉，颞葉、頂葉和基底核等大腦前3/5的血流，又稱腦的前循環。

椎-基底動脈系統：雙側椎動脈入顱後分出小腦後下動脈，行至橋延溝彙合成基底動脈，依次分出小腦前下動脈、腦橋支、内聽動脈、小腦上動脈，至腳間窩基底動脈分成左右兩條大腦後動脈。

兩條大腦後動脈向上呈環狀，并發出多支丘腦穿通支、丘腦膝狀體穿通支和脈絡膜後動脈，皮層支供應大腦颞葉底面和枕葉。

椎基底動脈系統供應腦後部2/5，包括腦幹、小腦、大腦半球後部以及部分間腦的血液，又稱腦的後循環。

血管不可承受之重——病因及發病機制

正常腦動脈能耐受150mmHg壓力而不破裂，長期持續性高血壓，使腦内小動脈硬化，發生脂肪玻璃樣變，形成微小動脈瘤，當血壓突然升高時，血管破裂出血。

腦出血的病因較多，常見的有以下幾種，其中高血壓性腦出血是最常見的病因。

常見：

1.高血壓、腦動脈硬化；

2.先天性動脈血管畸形或動脈瘤，Moyamoya病；

3.血液病(白血病、再障、血小闆減少、血友病等)；

4.抗凝或溶栓治療及梗死後的腦出血；

5.類澱粉樣血管病。

少見的病因有：

1.腦動脈炎，病毒感染導緻管壁壞死破裂；

2.VitC及K缺乏，腦内小血管内膜壞死；

3.原發性或轉移性腫瘤。

腦出血易發生出血的動脈有：（詳情可見下圖所示）

•1.大腦中動脈分支→豆紋動脈外側支

•2.大腦後動脈的分支→丘腦穿通動脈

•3.大腦後動脈的分支→丘腦膝狀動脈

•4.橋腦出血是基底動脈分支→旁正中動脈

•5.小腦出血→小腦上動脈分支

•6.腦室出血→脈絡叢血管破裂

亂成一鍋粥——腦出血的病理

絕大多數高血壓性ICH在基底節的殼核和内囊處最常發生，約占ICH的70%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦、腦室等。

ICH症狀的産生主要是由于腦組織局部出血，血腫形成引起的腦水腫，腦組織受壓、推移、軟化、壞死等。出血側大腦半球水腫、腫脹明顯，可緻該側腦室明顯變形以及向對側推移，重者可形成腦疝，腦疝是各類腦出血最常見的直接緻死原因。

基底節區ICH血液可破入側腦室和蛛網膜下腔。在新近出血的病竈中，受出血破壞的腦組織呈現不規則的腔，腔内充滿了凍狀液化的血液，腔的周圍是軟化帶，由于出血水腫造成局部靜脈引流受礙而緻軟化帶有較多斑點狀出血。

急性期後血塊融解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織膠質增生，小出血竈形成膠質瘢痕，大出血竈形成中風囊。

定位體征很關鍵，一眼識别有技巧

出血部位不同可表現有某些特有的症狀及體征，定位體征可用于診療時判斷出血部位。

1、基底節區出血

這是高血壓腦出血的好發部位，占ICH的60%~70%（殼核最常見占60%、丘腦10%、尾狀核、帶狀核少見）。

① 殼核出血：即内囊外側型，（豆紋動脈破裂），血腫向内壓近内囊：

● 病竈的對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏）。

● 雙眼球向病竈凝視。

● 優勢半球病變可有失語。

● 出血量多可有意識障礙。

若基底節區出血量>30ml，病情重，十分危急，會出現以下表現：

● 發病急，意識障礙重，嘔吐咖啡樣物。

● 中樞性呼吸衰竭（潮式）。

● 應激性潰瘍。

● 眼球向病竈側凝視或眼球固定。

● 偏癱、肌張力↓，病理征( )，平卧時，患肢呈外旋位。

● 腦疝；出血側瞳孔散大，對側肢體偏癱，中樞性高熱。

② 丘腦出血（丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂出血）：即内囊外側型，血腫向外壓迫内囊：

● 病竈對側偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲（三偏），深感覺障礙更重。

● 向下擴展到下丘腦及中腦時，出現眼球偏斜、分離性斜視、上視障礙或凝視鼻尖。

● 出血波及到下丘腦或破入第三腦室，意識障礙加深，瞳孔縮小，去皮層強直等中線症狀。

③ 尾狀核頭出血

出血量小症狀輕易破入腦室

● 頭疼、嘔吐，腦膜刺激征( )。

● 可有對側中樞性舌面癱。

● 類似蛛網膜下腔出血。

2、腦葉出血

以頂葉多見，其次、颞、枕、額葉、也可同時累及幾個葉。

• 年輕人多見于血管畸形，Moyamoya病，血腫邊不規則，血腫内混雜密度。

• 老年人多見于腦動脈硬化，類澱粉樣血管病，腫瘤等。

• 臨床表現取決于出血部位和量。

• 突然頭痛，頭痛程度與血腫有否破入。

• 腦室或蛛網膜下腔有關。

• 可有偏癱、軀體感覺障礙，偏癱特點。

• 單癱或上下肢癱的程度不一緻。

• 可有癫痫，精神症狀，不完全性失語，強握、摸索、視力障礙、腦膜刺激征等。

不同腦葉出血也可見其特點：

● 額葉—偏癱，運動性失語(Broca)，精神異常、摸索、強握等。

● 颞葉—幻視、幻聽，精神症狀，感覺性失語(Wernicke)等。

● 頂葉—偏身感覺障礙、失用、體像障礙等。

● 枕葉—視野缺損或皮質盲。

3、腦幹出血

中腦出血

出血量少→同側或雙側動眼神經損害，眼位異常，伴對側或雙側錐體束征。

大量出血→深昏迷、雙側瞳孔散大，立即死亡。

橋腦出血：（基底動脈腦橋支破裂）

占10%，是腦幹出血的好發部位。表現突然頭痛、嘔吐、眩暈、複視、側視麻痹、交叉性癱瘓、四肢癱瘓。

① 輕型：出血＜5ml

• 意識清。

• 病變位于腹外側時，表現病竈側外展神經麻痹及周圍性面癱，對側肢體癱和偏身感覺障礙。(Millard-Gubler syndrome)。

● 橋腦的基底部受損：（閉鎖綜合征）

● 表現眼球水平運動障礙，雙側面癱，舌癱、構音、吞咽運動障礙、四肢癱，病理征陽性。大腦半球和腦幹被蓋部網狀激活系統無損，意識清楚。可有高熱、大汗、應激性潰瘍、心肌缺血等。

② 重型：出血＞5ml

• 意識障礙重。

• 四肢癱、少數可出現去腦強直。

• 眼球浮動，瞳孔針尖樣縮小。

• 嘔吐咖啡樣胃内容物，中樞性高熱，呼吸不規則，多在24~48h内 死亡。

延髓出血

原發性延髓出血少見。多為橋腦出血擴展至延髓，表現突然昏迷，血壓下降，呼吸節律不規則，心律紊亂迅速死亡。

4、小腦出血：占10%

多見于小腦半球或小腦中外部。