本期我們徐建明教授為我們講解【胃癌不同分期的治療建議】，通過講課讓胃癌患者針對不同的分期選擇最合适的治療方案。

徐建明 教授

解放軍總醫院第五醫學中心消化腫瘤科

消化腫瘤科主任，教授，博士生導師

中國生物醫學工程協會 腫瘤分子靶向藥物治療專業委員會 副主任委員

中國研究型醫院 腫瘤學專業委員會 副主任委員

中國臨床腫瘤學會 胃腸胰腺神經内分泌癌專業委員會 主任委員

1、不同胃癌分期，治療策略大不同

胃癌的治療取決于它的分期、腫瘤本身的特性以及治療規範不規範。胃癌一般來說分為一、二、三、四期，不同分期的分子特征和治療原則也不同。所以要針對不同的分期，接受不同的規範治療，才有可能讓病人的生存期最大化。

一般來說一、二期的胃癌，我們比較提倡直接手術。三期以及一些二期偏晚一點的胃癌，我們會提倡術前的新輔助治療。術前新輔助治療後，它可能會降期。降期後再去做手術，愈後可能會更好。

另外，二期和三期的病人手術後要做術後的輔助治療。跟不做輔助治療的病人相比，病人的生存期和無複發生存期會明顯延長。

2、理性看待腹腔鏡下手術

對于一期或二期偏早一點的胃癌，現在提倡腹腔鏡下進行手術。在中國，現在腹腔鏡下胃癌根治做得非常多，但是大家還是要注意一下，因為真正的腹腔鏡開展最早，做得最好的是日本。

日本現在還是對一期的病人做腹腔鏡的手術根治術。而二期的病人更多的還在做臨床研究，在探索。但是中國現在很多三期的胃癌也在做腹腔鏡下的根治術，這種手術實際上是很難做到根治的。特别是對有淋巴結轉移的病人，二期跟三期的病人，腹腔鏡手術跟開腹手術相比，是不是真的能更好？現在世界上是沒有定論的，所以要慎重去對待這件事情。

圖片來源：攝圖網

3、根治手術真能根治胃癌？

外科如果真正能達到R0切除的病人，就存在根治的可能。當然根治性手術能否真正治愈病人跟分期有很大的關系。一期病人根治手術後真的達到R0切除的，90%以上是治愈的。二期的病人可能是70%，三期的病人就可能隻有30%~40%了。

對于局部進展期或者叫進展期的胃癌病人，做完根治術後，真正能治愈的可能性非常低。所以這類病人我們傾向于進行圍手術期的治療，就是可能術前會給他降期，也要做術後的輔助治療。

1、晚期胃癌的一、二線藥物治療現狀

晚期胃癌的化療現在國際上用的比較多的可能就是以鉑類為基礎，或者以紫杉類為基礎的方案。在一線治療上更多的是以鉑類為基礎方案，兩藥或者三藥聯合治療。它的療效一般來說大概是30%到40%。

如果是轉移了，病人接受一線治療的中位生存期在歐美國家大概是十個多月。在日本、韓國和中國可能接近一年的時間。

二線治療的治療方案，全世界沒有定論，但是亞洲國家更多會選擇紫杉醇單藥或者伊立替康單藥。二線治療的有效率一般來說不會超過15%。那麼它的中位的生存期比一線就明顯會更短，這是目前的現狀。

2、目前用于胃癌的靶向治療藥物數量有限

現在世界上批準的靶向藥物隻有幾個，第一個是用于HER-2陽性患者的曲妥珠單抗，一般來說會跟化療聯合用到一線治療上。跟單純化療相比，患者的中位生存期會延長2.7個月左右。

在二線治療上，現在國際上出來了一個就是這個靶向VEGF的單抗，叫做雷莫蘆單抗。這個單抗在二線治療上是單藥或與紫杉類聯合使用。在其它的一線和二線治療上，現在國際上沒有使用更多的靶向藥。

圖片來源：攝圖網

3、靶向藥物多與化療藥聯用，毒副反應需小心

目前晚期一、二線治療使用的化療藥物，最大的問題就是毒性比較大。而目前批準用于胃癌治療的靶向藥物中，曲妥珠單抗相對來說毒性不是那麼大，但要跟化療藥物一起用效果才會更好。

曲妥珠本身存在心髒毒性，所以如果是對心髒毒性比較大的化療藥，一般不提倡與曲妥珠聯用。此外，如果病人本身心髒功能不是很好，我們也不提倡使用它。

另一種靶向藥物就是抗血管生成的雷莫蘆單抗，該藥單藥使用的效果也非常有限，所以往往會與化療聯合用到二線治療上。但是它存在高血壓、蛋白尿、出血、穿孔、傷口延遲愈合等風險。

1、免疫治療藥物用于胃癌，療效肯定

胃癌是一類抑制性非常強的腫瘤，實際上多數腫瘤都是這樣的。腫瘤在所處的腫瘤微環境裡處于一種免疫抑制狀态。

在這種環境下非常有利于腫瘤生長，而不利于我們身體裡殺傷腫瘤的細胞來攻擊腫瘤。腫瘤細胞本身，或者它周圍環境裡的細胞，會表達出使腫瘤的環境處于非常抑制狀态的蛋白。

在這種情況下，國外研究出抗PD-1、PD-L1，甚至CTLA-4這樣的單抗。它的機理就是封閉這些蛋白的表達，使它達不到抑制免疫的作用。

所以免疫治療的這一類單抗，現在看來在包括胃癌在内的實體腫瘤和血液腫瘤裡面，可以看到一個比較好的效果。

圖片來源：攝圖網

2 、未來，免疫制劑有望用于胃癌的一線治療

現在國際上批準用于胃癌治療的免疫治療單抗，就是PD-1的單抗，有納武利尤單抗（Nivolumab）、帕博利珠單抗（Pembrolizumab），現在已經批準用在胃癌的三線治療上了。

國外的兩個重要研究都證明單藥使用納武利尤單抗和帕博利珠單抗，有效率能達到百分之十幾，而且中位緩解期遠遠超過以往化療的中位緩解期，而且病人的生存期也明顯延長。

對于微衛星不穩定性的患者，這類藥應該可以提到一線上去使用，因為它的有效率非常高。

所以未來在胃癌的一線治療上，可能最好的治療方案就是化療聯合PD-1單抗或者PD-L1單抗。

本文來源：百時美施貴寶

責任編輯：胃癌康複君

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