誘發胸痛的原因有很多,如缺血性心髒病、心包炎、大葉性肺炎、擴張性心肌病、主動脈夾層、氣胸、膈疝、膽道疾病、肺栓塞、胸膜炎、反流性食管炎、食道贲門失弛緩症、腫瘤等。
對于胸痛的鑒别診斷,考驗着每一個醫生。如果不能認真地對胸痛的發生原因進行鑒别,就會造成嚴重的後果,因此,對胸痛的鑒别診斷很重要。
詢問病史
1
胸痛的誘發/加重因素
(1)當劇烈咳嗽或高強度勞作後,出現胸痛,先考慮胸壁肌勞損的可能;
(2)勞累或情緒激動過後,出現胸痛,特别是胸骨後或心前區疼痛,先考慮心絞痛的可能;
(3)服用擴血管藥不能緩解,需要高度警惕心肌梗死的可能;
(4)負重或屏氣後,出現胸痛伴氣急者,考慮氣胸可能;
(5)長期卧床、外傷或手術後,出現突發性胸痛,并伴有咳嗽、咯血、呼吸困難,要特别考慮肺栓塞的可能;
(6)吞咽異物後,出現胸痛,考慮急性食管炎可能;
(7)外傷後出現胸痛,要注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。
2
胸痛部位
(1)胸骨後或心前區,是心絞痛好發部位;
(2)縱隔或食管疾病常發生胸骨後疼痛;
(3)胸膜炎的胸痛,常發生在胸廓擴張度大的部位,如側胸部。
3
性質
疾病 |
疼痛性質 |
心絞痛 |
壓榨性 |
心肌梗死 |
絞窄樣 |
主動脈夾層 |
撕裂樣 |
主動脈瘤侵蝕胸壁時 |
錐痛 |
膈疝 |
灼痛或膨脹痛 |
原發性肺癌 |
悶痛 |
肋間神經痛 |
陣發性灼痛或刺痛 |
食管炎 |
燒灼樣痛 |
4
伴随症狀
(1)氣管、支氣管疾病引起胸痛者,常伴有咳嗽;
(2)肺梗死或肺癌常伴咯血;
(3)食管疾病常伴吞咽困難;
(4)急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴重心律失常等。
5
放射部位提示
(1)放射到頸部、下颌、左臂尺側:心絞痛、心肌梗死、心包炎。
(2)放射到背部:主動脈夾層。
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持續時間提示
1、瞬間或15秒之内:肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛;
2、2~10分鐘:心絞痛;
3、10~30分鐘:不穩定心絞痛;
4、30分鐘或持續數小時:心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀疱疹、肌肉骨骼痛。
體格檢查重點
1、口唇和頰黏膜發绀,常由心肺疾病導緻嚴重缺氧所緻;
2、胸式呼吸運動受限,見于胸部外傷、胸痛和胸膜炎;
3、胸廓、胸壁異常:氣胸和大量胸腔積液者,病側常飽滿;皮膚和皮下組織炎症時,局部有紅、腫、熱、痛;肋軟骨炎和肋骨骨折者,局部壓痛明顯;
4、肺髒檢查有無異常叩診音(濁音、實音、鼓音)或異常聽診音(幹、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音);
5、心界擴大、心音遙遠、心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎;
6、縱隔有無增寬;
7、腹部有無壓痛、包塊、肝脾腫大或腹水等。
實驗室及輔助檢查
1
必須要做的檢查
①血常規;
②心肌酶學;
③肌鈣蛋白;
④D-二聚體;
⑤動脈血氣;
⑥大便潛血;
⑦心電圖、X線;
⑧腹部B超、心髒超聲;
⑨主動脈螺旋CT;
⑩冠狀動脈血管造影。
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選擇做的檢查
疑有心絞痛者,應在發作時做心電圖,或在緩解後做心電圖運動試驗,如平闆試驗,觀察心電圖上的心肌缺血表現;
疑有心肌梗死者,應測心肌酶譜;
疑有心髒血管疾病者,應做心髒超聲,觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等;
疑肺和胸膜腫瘤者,應做胸部CT檢查,觀察有無塊影及形态特征;
疑有肺梗死者,應做肺動脈CTA,以明确有無肺血管梗死;
疑有胸水或腹部病變者,應做B超檢查進一步明确;
診斷思維
第一步 急性/慢性胸痛
急性發生的胸痛起病急驟,患者可明确胸痛開始的時間,如氣胸、肺梗死和心絞痛等;而慢性發生的胸痛,開始的時間往往不明确,如胸部腫瘤。
第二步 是否由胸外疾病引起
腹部病變也可引起胸痛,如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側胸痛,而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側胸痛。體檢可有腹部體征,通過血清生化檢查、B超和内鏡等檢查不難鑒别。
第三步 胸壁疾病/胸腔内病變引起
胸壁疾病引起的胸痛位置固定,局部壓痛明顯,胸廓活動加強時(如深呼吸、咳嗽或舉臂等),胸痛會加劇,包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經和骨骼關節的病變。胸腔内病變引起的胸痛範圍往往較廣,胸壁無壓痛,包括心髒、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。
第四步 病情是否危重
胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一緻。應注意一般情況和生命體征是否穩定,如出現氣急、發绀、煩躁、昏迷、心律失常,甚至休克者,提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發性食管破裂、縱隔氣腫等。
第五步 是否由功能性改變引起
焦慮症的胸痛部位不明确,并且常常移行,患者常情緒激動、煩躁等,體檢無明顯異常。
過度通氣綜合征也可引起胸痛,伴呼吸急促,口唇、肢體麻木,甚至抽搐,動脈血氣分析顯示低碳酸血症和堿血症。
第六步 如何處理
1、明确病因,針對基礎疾病治療;
2、劇痛者酌情用鎮痛劑,但在疑及危重疾病未明确前,鎮痛劑會掩蓋病情,需謹慎;
3、神經封閉療法,如肋間神經痛或帶狀疱疹患者可用;
4、疑為心絞痛者可試用血管擴張劑治療。
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