誘發胸痛的原因有很多，如缺血性心髒病、心包炎、大葉性肺炎、擴張性心肌病、主動脈夾層、氣胸、膈疝、膽道疾病、肺栓塞、胸膜炎、反流性食管炎、食道贲門失弛緩症、腫瘤等。

對于胸痛的鑒别診斷，考驗着每一個醫生。如果不能認真地對胸痛的發生原因進行鑒别，就會造成嚴重的後果，因此，對胸痛的鑒别診斷很重要。

詢問病史

1

胸痛的誘發/加重因素

（1）當劇烈咳嗽或高強度勞作後，出現胸痛，先考慮胸壁肌勞損的可能；

（2）勞累或情緒激動過後，出現胸痛，特别是胸骨後或心前區疼痛，先考慮心絞痛的可能；

（3）服用擴血管藥不能緩解，需要高度警惕心肌梗死的可能；

（4）負重或屏氣後，出現胸痛伴氣急者，考慮氣胸可能；

（5）長期卧床、外傷或手術後，出現突發性胸痛，并伴有咳嗽、咯血、呼吸困難，要特别考慮肺栓塞的可能；

（6）吞咽異物後，出現胸痛，考慮急性食管炎可能；

（7）外傷後出現胸痛，要注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。

2

胸痛部位

（1）胸骨後或心前區，是心絞痛好發部位；

（2）縱隔或食管疾病常發生胸骨後疼痛；

（3）胸膜炎的胸痛，常發生在胸廓擴張度大的部位，如側胸部。

3

性質

4

伴随症狀

（1）氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；

（2）肺梗死或肺癌常伴咯血；

（3）食管疾病常伴吞咽困難；

（4）急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴重心律失常等。

5

放射部位提示

（1）放射到頸部、下颌、左臂尺側：心絞痛、心肌梗死、心包炎。

（2）放射到背部：主動脈夾層。

6

持續時間提示

1、瞬間或15秒之内：肌肉骨骼神經疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；

2、2～10分鐘：心絞痛；

3、10～30分鐘：不穩定心絞痛；

4、30分鐘或持續數小時：心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀疱疹、肌肉骨骼痛。

體格檢查重點

1、口唇和頰黏膜發绀，常由心肺疾病導緻嚴重缺氧所緻；

2、胸式呼吸運動受限，見于胸部外傷、胸痛和胸膜炎；

3、胸廓、胸壁異常：氣胸和大量胸腔積液者，病側常飽滿；皮膚和皮下組織炎症時，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯；

4、肺髒檢查有無異常叩診音（濁音、實音、鼓音）或異常聽診音（幹、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音）；

5、心界擴大、心音遙遠、心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎；

6、縱隔有無增寬；

7、腹部有無壓痛、包塊、肝脾腫大或腹水等。

實驗室及輔助檢查

1

必須要做的檢查

①血常規；

②心肌酶學；

③肌鈣蛋白；

④D-二聚體；

⑤動脈血氣；

⑥大便潛血；

⑦心電圖、X線；

⑧腹部B超、心髒超聲；

⑨主動脈螺旋CT；

⑩冠狀動脈血管造影。

2

選擇做的檢查

疑有心絞痛者，應在發作時做心電圖，或在緩解後做心電圖運動試驗，如平闆試驗，觀察心電圖上的心肌缺血表現；

疑有心肌梗死者，應測心肌酶譜；

疑有心髒血管疾病者，應做心髒超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；

疑肺和胸膜腫瘤者，應做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形态特征；

疑有肺梗死者，應做肺動脈CTA，以明确有無肺血管梗死；

疑有胸水或腹部病變者，應做B超檢查進一步明确；

診斷思維

第一步 急性/慢性胸痛

急性發生的胸痛起病急驟，患者可明确胸痛開始的時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發生的胸痛，開始的時間往往不明确，如胸部腫瘤。

第二步 是否由胸外疾病引起

腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側胸痛。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和内鏡等檢查不難鑒别。

第三步 胸壁疾病/胸腔内病變引起

胸壁疾病引起的胸痛位置固定，局部壓痛明顯，胸廓活動加強時（如深呼吸、咳嗽或舉臂等），胸痛會加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經和骨骼關節的病變。胸腔内病變引起的胸痛範圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心髒、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。

第四步 病情是否危重

胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一緻。應注意一般情況和生命體征是否穩定，如出現氣急、發绀、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發性食管破裂、縱隔氣腫等。

第五步 是否由功能性改變引起

焦慮症的胸痛部位不明确，并且常常移行，患者常情緒激動、煩躁等，體檢無明顯異常。

過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析顯示低碳酸血症和堿血症。

第六步 如何處理

1、明确病因，針對基礎疾病治療；

2、劇痛者酌情用鎮痛劑，但在疑及危重疾病未明确前，鎮痛劑會掩蓋病情，需謹慎；

3、神經封閉療法，如肋間神經痛或帶狀疱疹患者可用；

4、疑為心絞痛者可試用血管擴張劑治療。

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