支氣管哮喘是由多種細胞（如啃酸性粒細胞、肥大細胞、 淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞及上皮細胞 ）和細胞組分參與的氣道慢性炎症性疾病 主要特征包括 道慢性炎症，氣道對多種剌激因素呈現的高反應性，廣泛多變的可逆性 流受限以及随病程延長而導緻的 系列氣道結構的改變，氣道重構，臨床表現為反複發作的喘息、氣急、胸悶或咳 歉等症狀，常在夜間或淩 發作 ，多數患者可自行緩解或經治療後緩解。

一、病因

患者過敏體質及外界環境的影響是發病的危險因素。哮喘與多基因遺傳有關，同時受遺傳因素和環境因素的雙重影響

二、發病機制

免疫－炎症機制

氣道慢性炎症反應是多種炎症細胞、炎症介質和細胞因子共同參與；

主要的炎症細胞是：嗜酸粒細胞 ，參與的抗體是： IgE

氣道高反 性＜ AHR

①氣道慢性炎症是導緻 AHR 的重要機制之

AHR 哮喘的基本特征．可通過支氣管激發試驗來量化和評估

氣道重構

哮喘的重要病理特征,表現為氣道上皮細胞黏液化生、平滑肌肥大/增生、上皮下膠原沉積和纖維化、血管增生等

三、臨床表現

主要表現：發作時伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難;可經平喘藥物治療後緩解或自行緩解;夜間及淩晨發作是哮喘的重要臨床特征

特殊表現 ：有些患者尤其是 少年，其哮喘症狀在運動時出現，稱為運動性哮喘

嚴重哮喘：臨床上還存在沒有喘息症狀的不典型略 措，患者可以 現為發作性 孩嗽、胸悶或其他症狀；

對以胸悶為唯 症狀的不典型嘩 喘，稱為胸悶變異性哮喘

四、體征

1，發作時典型的體征︰雙肺可聞及廣泛的哮鳴音,呼氣相延長。但非常嚴重哮喘發作,哮鳴音反而減弱,甚至完全消失,表現為“沉默胸”,是病情危重的表現。

2。非發作期的體征可無異常發現,故未聞及哮鳴音不能排除哮喘。

五、實驗室檢查

1．痰塗片瞭咳嗽變異型哮喘痰塗片可見較多嗜酸性粒細胞時可确診。

2.肺功能檢查

通氣功能檢測：哮喘發作時呈阻塞性通氣功能障礙

支氣管激發試驗<BPT)：常用吸入激發劑為乙酰膽堿和組胺等,如果FEV1下降≥20%,判斷結果為陽性,提示存在氣道高反應性

支氣管舒張試驗(BDT)：①用以測定氣道的可逆性改變;

②常用的吸入支氣管擴張劑有沙丁胺醇和特布他林,吸入支氣管擴張劑20分鐘後重複測定肺功能,FEV，較用藥前增加≥12%,且其絕對值增加≥200 mL..判斷結果為陽性﹐提示存在可逆性的氣道阻塞

PEF 其變異率測定 ：哮喘發作時 PEF 下降，由于哮喘有通氣功能時間節律變化的特點，監測 PEF 日間、周間變異

旦在有助于哮喘的診斷和病情評估。若晝夜 PEF 變異率注20 ，提示存在可逆性氣道變化

3. 動脈血氣分析

4.胸部X線及CT檢查哮喘發作時胸部X線可見兩肺透亮度增加,呈過度通氣狀态,緩解期多無明顯異常。胸部CT在部分患者可見支氣管璧增厚﹑黏液阻塞。

5．特異性變應原﹑血清總IgE測定對哮喘診斷價值不大,但其增高的程度可作為重度哮喘使用抗IgE抗體治療及調整劑量的依據。

六、病情評估

B. Pa0 降低、 PaCO 升、 下降

D. Pa0 降千氏、 PaCO2 正常、 pH

1. 急性發作期哮喘嚴重性評估

支氣管哮喘急性發作期分級哮喘急性發作時嚴重程度可分為輕度、中度、重度、危重 級。

2。非急性發作期哮喘嚴重性評估﹐評估方法為哮喘控制水平,包括目前臨床控制評估和未來風險評估。

(1)目前臨床控制評估(最好4周以上)分為控制,部分控制、未控制3個等級。

(2）未來風險評估急性發作風險,病情不穩定,肺功能迅速下降,藥物不良反應。七、治療

1.确定并減少危險因素的接觸﹑部分患者能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異性刺激因素,使患者脫離并長期避免接觸這些危險因素是防治哮喘的有效方法。

2．藥物治療——藥物分類

緩解性藥物 主要作用是減輕症狀

①短效β受體激動劑(SABA);②短效吸入型抗膽堿能藥物(SAMA);③短效茶堿;④全身用糖皮質激素

控制性藥物 主要作用是減緩發作

①吸入型糖皮質激素;

②白三烯調節劑;

③長效受體激動劑;

④緩釋茶堿;

⑤色甘酸鈉;

⑥抗IgE抗體;

⑦聯合藥物(如ICS/LABA)

3.藥物治療——藥物的具體應用及特點

(1）糖皮質激素﹐簡稱激素,是目前控制哮喘最有效的藥物。激素通過作用于炎症形成過程中的諸多環節,如抑制嗜酸性粒細胞等炎症細胞在氣道的聚集,抑制炎症介質的生成和釋放、增強平滑肌細胞βp受體的反應性等,有效抑制氣道炎症。

吸入型

目前哮喘長期治療的首選藥物,通常需要規律吸入1~2周以上方能起效

口服型

用于吸人激素無效或需要短期加強治療的患者

靜脈型

重度或嚴重哮喘發作時應及早靜脈給予激素治療

(2)β受體激動劑主要通過激動氣道的β腎上腺受體,激活腺苷酸活化酶,減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒和介質的釋放,從而起到舒張氣管,緩解哮喘症狀的作用。分為短效β受體激動劑(SA-BA)和長效β受體激動劑(LABA)。

治療哮喘急性發作的首選藥物,常用藥物有沙丁胺醇和特布他林,首選吸人給藥SABA

與吸入型糖皮質激素聯合是目前最常用的哮喘控制性藥物,如沙美特羅﹑福莫特羅等,注意L.ABA不單獨用LABA于哮喘的治療

(3)白三烯調節劑﹑通過調節白三烯的生物活性而發揮抗炎作用,同時可以舒張支氣管平滑肌,是目前除吸入型糖皮質激素外唯一可以單獨應用的哮喘控制性藥物,可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中,重度哮喘的治療用藥,尤其适用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘及伴有過敏性鼻炎哮喘的患者,常用藥物如孟魯斯特、紮魯司特等。不良反應主要是胃腸道症狀,少數有皮疹等。

(4）茶堿類通過抑制二磷酸酯酶,提高平滑肌細胞内的環腺苷酸濃度,拮抗腺苷受體,增強呼吸肌的力量以及增強氣道纖毛清除功能,從而起到舒張支氣管和氣道抗炎的作用,是目前治療哮喘的有效藥物之一。口服用于輕中度的哮喘;靜脈給藥主要用于重症和危重症哮喘。不良反應主要是惡心、嘔吐,心律失常等。

(5）抗膽堿藥通過阻斷迷走神經通路,降低迷走神經張力而起到舒張支氣管,減少黏液的作用,但其舒張支氣管的作用比β受體激動劑弱。

(6)抗IgE抗體﹑主要用于經吸入型糖皮質激素及長效β受體激動劑後症狀仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。

(7）酮替芬可抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放生物介質,可促進β受體功能恢複。(8）色甘酸鈉可用于預防哮喘發作。

4.不同時期的首選藥物

急性發作期

①輕度:間斷短效受體激動劑;

②中度:吸入短效。受體激動劑,吸人激素,效果不佳口服激素;

③重度:持續吸入短效β。受體激動劑,并靜脈應用激素;

④如果 PaO2≥45 mmHg,意識改變,則需要進行有創機械通氣

慢性持續期

按照疾病的嚴重程度升級或降級藥物的使用

曉楓老師總結

八、并發症

嚴重發作時,可并發氣胸、縱膈氣腫、肺不張;長期反複發作可導緻COPD,支氣管擴張及肺心病。

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