#非常病例#“大夫，我這中藥咋熬啊”？

“大夫，這藥有點貴，我能不能多加點水熬啊”？

但是有些大夫回答的熬藥方法一定對嗎？

中藥多熬點喝，療效真的會提高嗎？

帶着這樣的疑問，大家先看一則病案

患者李某數月前自覺食管部位有燒灼感，同時伴有燒心泛酸的症狀，嘴裡面疼，對着鏡子，能看到口腔裡面有好幾個潰瘍，去診所拿了點小藥，吃吃也沒見效，于是就去醫院檢查，醫生通過胃鏡檢查後發現食管裡也有潰瘍，診斷為“慢性萎縮性胃炎、胃食管反流病”，當地醫生給他開了藥，剛開始吃有效，但沒多久症狀又複發了，燒心泛酸也沒見減輕，病就這樣拖了半年多，患者說自己非常痛苦，經人介紹，來到李素領教授的門診。

通過詳細的問診，李素領教授發現患者大便雖然正常，但是隻要吃涼的就容易拉肚子，并且手腳心容易出汗，再看舌象，“舌尖紅苔黃稍膩”。

“用什麼方”，老師看向我

患者食管部位有灼燒感、燒心泛酸、口腔有潰瘍、手腳心易出汗，是熱，吃涼的又容易拉肚子，是寒，舌尖紅，舌苔稍黃膩，是濕熱的征象，既有寒有熱還兼有濕熱，似是無從下手，用溫陽藥可能會加重潰瘍，過用涼藥又會損傷脾胃。

如果你對《傷寒論》比較熟悉

可能立馬會想到瀉心湯類方，此類方正是為中焦寒熱錯雜而設。

但到底選哪個仍需斟酌，

我一開始選用了半夏瀉心湯

李老師向我強調:

半夏瀉心湯也對，但是甘草瀉心湯更好，兩方均可以平調寒熱、化濕清熱、調暢中焦氣機，但甘草瀉心湯由半夏瀉心湯增甘草而得，增強了補虛的力量，反複口腔潰瘍有虛的成分在，補虛就可以促進潰瘍修複

另外一些醫生見口腔潰瘍就認為是熱證，妄投寒涼藥物，潰瘍當時可能會痊愈，但是藥物損傷患者脾陽，脾陽一虛，虛火更易上攻，從而形成寒熱錯雜之症，患者潰瘍更加纏綿難愈。

故首診用方選藥：生甘草、炙甘草、黃芩、黃連、半夏、幹姜、黨參、刀豆、穿心蓮、大貝、烏賊骨、三七粉、白及茯苓陳皮、炒白術、白叩仁、雞内金、炒麥芽、吳茱萸。7劑，水煎服

李老師在運用甘草瀉心湯治療口腔潰瘍時，喜用生炙各半，生甘草解毒、炙甘草補虛，符合複發性口腔潰瘍病機，穿心蓮清熱解毒，也是李老師治療口腔潰瘍的常用藥物。

患者再來複診時，自訴剛吃藥時感覺不錯，但是沒幾天症狀又犯了，嘴角還起了火疖子，小便次數也多了，半夜容易醒，時有心慌，但是食管燒灼感、泛酸燒心的症狀有減輕，再看舌頭“舌尖爛，有紅色點刺，舌苔稍黃”。

針對口腔潰瘍這一病症，首診似是沒有取得預期療效

李教授守原方減幹姜，加桂枝，7劑，水煎服。

三診來時，患者大喜，自訴口腔潰瘍大為好轉，其餘症狀也明顯減輕

原來患者第二次就診後，回家按照李素領教授的煎藥方法，先煎一遍，倒出藥汁，再加水煎，把第二次煎好的藥汁與第一次的混在一起後，再小火慢炖15分鐘後才服用，沒想到效果出奇的好

這不正是《傷寒論》中所記載甘草瀉心湯的去滓重煎法麼，看來中醫不單單是辨證要準确，更是要根據不同藥物、不同患者病情，采取相應的熬藥方法，才能把療效發揮到最大。

什麼是去滓重煎？

李素領教授：去滓重煎是《傷寒論》中特殊的一種煎藥方法，“上七味，以水一鬥，煮取六升，去滓，再煎取三升”這是甘草瀉心湯的熬藥方法，就是把藥煮好後，把藥渣去掉，把藥汁再煎、煎到三升，還有“半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、旋覆代赭湯、大小柴胡湯、柴胡桂枝湯”也都需要去滓重煎。

（《傷寒論》中将藥與水同燒稱為煮，去藥渣後單燒稱為煎。）

在《傷寒論》中，還有多種熬藥方法，譬如麻黃湯中，麻黃先煮，去沫，茵陳蒿湯中，茵陳先煮，大承氣湯中大黃、芒硝後下，大黃黃連瀉心湯以麻沸湯漬服等等，絕非“每日一劑，水煎服”可一以概之。

為什麼去滓重煎後，療效大增？

李素領教授：甘草瀉心湯在《方劑書》中是和解劑，清代醫家程鐘齡認為“寒溫并用謂之和”，大家看甘草瀉心湯組成，半夏幹姜辛溫、黃連黃芩苦寒、均為驅邪之藥，人參甘草大棗扶正，它将辛熱藥和苦寒藥完全相反的藥用到一塊，把驅邪藥和扶正藥用到一塊，看似格格不入

但仲景先師是如何讓它們産生協同作用呢？

那就是煎的時間長一點，并且還要去滓重煎，使藥力更加的醇和，也就是和合的意思。（說白了，就是讓這些脾氣秉性不一樣的藥物多親近親近，就會齊心協力幹一件事）

另外我覺得去滓重煎還有另一層意義，患者有消化系統的疾病，本身胃就比較難受，藥量不易太大，去滓重煎可以使藥物濃縮，以少量藥物扶助正氣，驅邪外出。

醫生是個細緻的功夫活，辨證要準，用藥要如春風化雨般解決患者痛苦，是每個大夫都要思考的，這則病案的熬藥方法就為我們提供了很好的思路。

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