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注意這10種兒童黃疸的常見病因

黃疸是由膽紅素在血液中積聚導緻的一種臨床表現，其可能原因主要包括膽紅素生成過多，膽紅素代謝及排洩異常。引起新生兒及兒童黃疸的原因較多，從自限性的母乳性黃疸，到威脅生命的嚴重疾病，如膽道閉鎖和急性肝衰竭。

兒童黃疸鑒别診斷思路大緻同成人黃疸相似，分為肝前、肝性和肝後性原因。本文中我們将着重闡述引起兒童黃疸的常見病因以及基于現有證據的診斷策略。

母乳性黃疸

母乳性黃疸是一種與母乳喂養相關的以非結合膽紅素升高為主的良性疾病。它是母乳喂養的足月兒發生長時間黃疸的最常見原因。好發于生後2-3周（發病率約為34%），可持續長達12周，一般可自發消退。

母乳性黃疸的血清總膽紅素水平一般不超過200µmol/L，同時血紅蛋白水平正常。診斷母乳性黃疸需要排除其他可能的病理原因。隻要一般狀況良好，患有母乳性黃疸的嬰兒一般無需治療，其血清總膽紅素濃度通常低于光療治療标準。同時專家共識及國際指南不建議中斷母乳喂養。推薦每2周進行一次随訪，直到黃疸改善。如果血清總膽紅素超過200µmol/L，則需要進一步完善檢查明确病因。

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）是一種存在于身體所有細胞中的酶。它在中和活性氧、保護組織免受氧化損傷方面起主要作用。G-6-PD缺乏症是一種X連鎖不完全顯性遺傳病，部分病例食用蠶豆後發病，俗稱蠶豆病。

G-6-PD缺乏症相關性新生兒高膽紅素血症可表現為兩種形式：急性溶血性黃疸或漸進性黃疸。一些G-6-PD缺乏的新生兒可能出現嚴重溶血，導緻血清總膽紅素水平迅速升高，甚至發生核黃疸。另一部分患兒表現為血清總膽紅素緩慢升高的漸進性黃疸。

對于兒童，根據急性溶血性貧血特征，有半月内食用蠶豆史或2天内有服用可疑藥物史或感染，糖尿病酸中毒等誘因存在的證據，經篩選試驗或酶活性測定有G-6-PD缺乏者即可确診。本病目前尚無特效治療手段。如無溶血不需治療。溶血多為自限性，如發生嚴重貧血，一般需要輸血治療。

吉爾伯特綜合征（Gilbert綜合征）

Gilbert綜合征是最常見的膽紅素葡萄糖醛酸化異常性疾病，是一種較常見的遺傳性非結合膽紅素血症。據報道，Gilbert綜合征在中國人群中的患病率為3%-7%。Gilbert綜合征患者有膽紅素的生成、攝取、轉運和結合障礙，主要表現為尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶（UGT）活性降低。

Gilbert綜合征由UGT1A1基因啟動子區域的突變引起。通常在青少年期發病，此時體内性激素水平改變會影響膽紅素代謝，當發生脫水、禁食、并發疾病、月經來潮等情況時可能誘發黃疸反複發作。

Gilbert綜合征患兒新生兒期黃疸往往較一般嬰兒更高，持續時間更長，并可能出現長期母乳性黃疸。此病需要與其他引起非結合膽紅素升高的疾病進行鑒别，可以通過進行基因檢測明确診斷。此病預後良好，一般不需要治療。

肝炎病毒及非肝炎病毒感染

在發展中國家，甲型、乙型和戊型肝炎是兒童急性肝衰竭（PALF）的最常見病因。在發展中國家，急性甲型肝炎病毒感染占PALF病例的80%。在乙肝病毒流行地區，乙肝病毒感染占PALF病例的46%。戊型肝炎病毒感染相對較少。而在發達國家，PALF常見病因為單純疱疹病毒（HSV）和腸道病毒感染。單純疱疹病毒感染好發于嬰兒期和新生兒期。在北美和英國完成的研究顯示，25%的PALF嬰兒（0-6個月）中發現了HSV感染。

其他與PALF相關的病毒包括腸道病毒和EB病毒。國外另一研究顯示2.7%的PALF嬰幼兒（0-90日齡）為腸道病毒感染（包括埃可病毒、柯薩奇A和B病毒）。EB病毒常與年齡較大的兒童和青少年的PALF相關。

中草藥相關性肝炎

在北京進行的一項關于中草藥引起肝損傷的回顧性研究結果顯示，麻黃和何首烏是最常見的引起肝損傷的中草藥。中草藥相關性肝損傷以黃疸為最常見的臨床症狀。從服用中草藥到出現症狀的中位天數最長可達30天。因此，詢問病史時需要對出現臨床表現前幾周的中草藥使用情況進行記錄。

外科疾病相關性黃疸

外科疾病相關性黃疸通常指梗阻性黃疸和繼發性的膽道排洩障礙。嬰兒發生梗阻性黃疸的病因通常為先天性。可以通過測量結合膽紅素水平以及超聲檢查膽道系統進行病因初步識别。梗阻性黃疸需要通過手術治療。

膽道閉鎖

膽道閉鎖是一種罕見疾病，在亞洲人中發病率為1/5000。10%-20%的患者會并發其他先天畸形。該疾病的特點是炎性硬化性膽管病，累及整個膽道。正常的膽管被纖維組織替代而導緻管腔閉塞。目前病因尚不明确，産前診斷困難。

通常表現為新生兒期起病的持續性黃疸。由于大便中沒有膽色素，大便的顔色通常為白色。肝功能檢測明确膽紅素升高情況有助于膽道閉鎖的識别。超聲掃描可能提示膽囊缺失或變小。随着病情進展，肝髒可能出現實質性或纖維化樣改變。

盡管放射性同位素掃描，如99mTe DIDA排洩實驗可以提示有無膽汁排洩受損，但有時僅通過同位素檢查無法确診。診斷金标準為術中觀察到纖維化的膽道。如有必要，可進行術中膽管造影，如果造影劑能到達肝内膽管和十二指腸，則為正常，反之提示膽道閉鎖。也可通過腹腔鏡手術進行診斷。

通常Kasai手術是膽道閉鎖治療的首選。但即使手術順利，也隻有60%-70%的患者可以實現黃疸消退，在不進行肝移植的情況下5年存活率僅為50%左右。同時研究顯示複發性膽管炎與不良預後相關，對于發生膽管炎患兒，應進行積極治療。約30%-40%的Kasai術後患者最終會發展為終末期肝衰竭，需要進一步肝移植治療。

Alagille綜合征

Alagille綜合征是一種外顯率可變的常染色體顯性疾病。通常認為是由Notch信号通路的缺陷引起的。可表現為肝膽系統、心血管系統、肌肉骨骼系統和眼部系統等多器官系統受累。部分患者表現為特殊面容（額頭寬大、眼睛深陷、尖下巴）。

肝膽系統的表現以肝内膽管缺乏為特征，從而導緻嬰兒期起病的膽汁淤積性黃疸。需與膽道閉鎖進行鑒别。如對Alagille綜合征患兒進行Kasai手術，往往治療效果欠佳。目前，Alagille綜合征無特殊療法，可給予對症治療膽汁淤積，并補充脂溶性維生素。改善Alagille綜合征的唯一有效治療方法是肝移植。

膽汁濃縮綜合征

膽汁濃縮綜合征是指新生兒或嬰兒期時，發生多種溶血病導緻膽汁中的膽紅素增加，造成膽汁濃度升高，膽汁濃縮形成膽栓或膽汁泥，引起膽管阻塞的一種疾病。據報道，氟康唑的使用是引起這種疾病的危險因素之一。

患者表現為梗阻性黃疸。超聲檢查可以發現膽道系統中有淤泥及，同時可以看到膽管擴張。當梗阻程度較輕時，膽汁栓可通過水化和大劑量熊去氧膽酸溶解。長期梗阻的重症患者可能會出現肝損傷和肝硬化。需與其他梗阻性黃疸進行鑒别，如膽道閉鎖。

膽總管囊腫

膽總管囊腫是一種先天性疾病，其特征是肝内和/或肝外膽管囊性擴張。發病率約為1/5000，其中亞洲人略高。随着産前診斷的普及，産前掃描發現的膽總管囊腫越來越多。多數患者早期出現黃疸或腹痛症狀，通過MRCP檢查，一般生後幾年内即可診斷。少數患兒早期無症狀，直到成年後出現膽管炎。

膽總管囊腫惡變幾率低，但存在轉化為惡性膽管癌的風險，因此建議手術切除。早期手術可以減少肝髒損傷和手術并發症。當發生膽管炎時，應使用強效抗感染治療，必要時可以進行膽道引流，以免發展為危及生命的敗血症。

診斷策略

對于過了新生兒期黃疸仍未消退的患兒，應進行詳細的評估檢查，尤其是對于體重不增、總膽紅素水平超過200µmol/L且出現臨床症狀的患兒（流程圖見下文）。需要的評估包括産前和圍産期的病史情況，産前檢查有無異常，有無G-6-PD缺乏、新生兒代謝篩查結果，孩子和母親的用藥史，有無陶土樣大便，有無茶色尿，有無合并其他系統異常。

血液檢測應包括血常規以及網織紅細胞計數和外周血塗片，以排除溶血性疾病；測量膽紅素水平（區分非結合型和結合型高膽紅素血症），結合型膽紅素>17µmol/L或結合膽紅素/總膽紅素>20%提示結合膽紅素升高；有無肝酶（谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶）升高，肝酶升高可能提示病毒/藥物因素或自身免疫性疾病導緻的肝損傷；堿性磷酸酶/γ-谷氨酰轉肽酶水平升高可能提示梗阻性原因；肝炎病毒的血清學和抗原檢測。

超聲檢測膽道是否存在解剖異常，如膽道閉鎖或膽總管囊腫；放射性同位素掃描輔助檢測是否有膽道梗阻。必要時進行手術明确，術中可以進行肝活檢，以确定肝損傷的程度。如肝活檢标本中發現膽管缺乏，提示Alagille綜合征。

本文來源：兒科全科醫生

本文編譯：駱凝馨

責任編輯：CiCi

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