導讀

即使有了先進的輔助檢查技術，想要診斷感染性心内膜炎仍然存在一定難度，然而對于該疾病最常見的神經系統并發症——腦梗死和腦出血而言，明确感染性心内膜炎的診斷至關重要。本文将介紹兩個由感染性心内膜炎引發腦梗死和腦出血的病例，以提高大家對感染性心内膜炎的認識。

醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載。

病例回顧

病例1

60歲男性，既往有糖尿病和高血壓病史。4個月前，患者由于左側大腦中動脈缺血性腦卒中而住過院，但當時沒有發現原因，顱内、顱外動脈均正常，經胸超聲心動圖和心律監測也正常。經過充分的調查，患者最可能的卒中病因是未确定來源的近端栓塞，推測來源為心髒。患者的血清C反應蛋白在入院時為95 mg/L（正常值小于10 mg/L），但在入院後幾天内便降至33 mg/L，逐漸趨于穩定。

出院後，患者報告稱有肌肉疼痛、體重減輕和疲勞感，複查C反應蛋白結果為61 mg/L，紅細胞沉降率為79 mm/h（正常值小于20 mm/h），自身免疫相關指标篩查結果為陰性，補體C4水平偏低，超聲心動圖和PET-CT均未見明顯異常。此時疑診為“風濕性多肌痛”，給予患者潑尼松龍治療。

在患者為治療持續肌肉疼痛而接受了兩次激素治療後，患者由于急性發作的言語障礙和肢體無力而再次就診，主要表現為找詞困難和右臂的輕度無力。本次頭部CT掃描顯示患者颞枕葉左側大腦後動脈供血區急性梗死（圖1A）。

圖1A 病例1第二次入院後第6天的頭部CT掃描，顯示左側枕部梗死竈（箭頭）

由于患者并未在靜脈溶栓的時間窗内，因此未給予溶栓治療。第二天，患者出現發熱，體溫為38.4℃，查體聞及右肺基底部啰音和心髒響亮的收縮期雜音，并可見手指裂片形出血。複查血清C反應蛋白為64 mg/L，紅細胞沉降率40 mm/h，白細胞計數8×10^9 /L。血培養結果為軟弱鍊球菌，這是一種正常口腔鍊球菌的變異。基于血培養結果，患者開始接受每4小時的高劑量靜脈阿莫西林輸注治療。

此時再次急查超聲心動圖，顯示主動脈瓣和二尖瓣瓣膜出現贅生物，并有中度至重度的主動脈和二尖瓣反流，左室功能尚可。患者接受了機械二尖瓣和主動脈瓣置換術，随後接受華法林抗凝治療，并轉院以進行進一步的神經康複治療。

病例2

37歲男性，教師，由于突發左半身肢體無力和感覺障礙而就診。患者既往體健，此前3個月曾感到非特異性的身體不适感，有間歇性的發熱和盜汗。他将這些症狀歸因于病毒感染，這種情況在他工作的學校中普遍存在。全科醫生留下的記錄表明，患者2個月前查血清C反應蛋白結果為96 mg/L，肝功能異常，但并未對這些異常做出解釋。

本次入院時，患者的症狀發展為左側偏癱和感覺喪失，查體可聞及心髒收縮期雜音。入院查C反應蛋白為66 mg/L，白細胞計數正常。頭部CT掃描顯示右額葉腦出血（圖1B），随後的腦血管DSA确認存在4mm的細菌性動脈瘤（圖1C），通過血管内膠栓塞成功獲治。經胸超聲心動圖顯示二尖瓣後葉11mm的贅生物（圖1D）。

圖1B 病例2患者的CT掃描可見右側額葉腦實質内出血（箭頭），其内可見動脈瘤囊腔的大緻輪廓

圖1C DSA顯示細菌性動脈瘤（箭頭）

圖2D 經胸超聲心動圖顯示二尖瓣後葉贅生物（箭頭）

本例患者的血培養結果為血鍊球菌，是在牙菌斑中發現的草綠色鍊球菌組成員。患者接受了為期6周的靜脈内抗生素治療，随後進行了二尖瓣修複。

讨論

高達55%的感染性心内膜炎患者可出現腦内并發症，并且通常發生在患者确診為感染性心内膜炎之前，常見的并發症有卒中、腦膿腫、腦膜腦炎。研究顯示，感染性心内膜炎住院患者的死亡率為20%，如果患者出現了神經系統受累，這一比例甚至更高。

症狀性缺血性腦卒中和腦出血均可發生于感染性心内膜炎患者，在腦出血的患者中，有時出血與已證實的細菌性動脈瘤相關。此外，尚有30%的患者在接受MRI掃描時可檢出無症狀的腦血管損傷，包括缺血性或出血性損傷。

對于懷疑感染性心内膜炎導緻卒中患者，診治中要牢記以下要點：

➤ 确診卒中患者的感染性心内膜炎并不容易，但是十分重要。對于由于感染性心内膜炎導緻急性缺血性腦卒中的患者，全身溶栓的出血風險很高，最好可以避免。雖然在這一特定人群中尚未得到充分測試，不過對于大血管閉塞的缺血性腦卒中患者，血管内治療可能是相對理想的選擇。

➤ 接診患者時，卒中前出現的非特異性全身症狀，是提醒臨床醫生患者可能有感染性心内膜炎的關鍵。

➤ 感染性心内膜炎患者的顱内出血風險很高，因此在急性卒中患者中，應避免使用抗血栓藥物。

➤ 當患者出現了細菌性顱内動脈瘤破裂，如果不進行治療，并且需要緊急手術或血管内治療時，患者的預後可能不佳。

➤ 對于任何具有感染性心内膜炎的卒中患者，抗生素治療和瓣膜手術是救命的良方。目前的證據支持對缺血性腦卒中患者進行早期手術（14天之内）。

醫脈通編譯自：Jiad E, et al. When the heart rules the head: ischaemic stroke and intracerebral haemorrhage complicating infective endocarditis[J]. Pract Neurol 2017;17:28–34.

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