如何治療尿路感染？

檢驗科醫生一般會對患者的尿液進行培養

鑒定是哪種細菌引起尿路感染并進行相應的抗菌治療

但有這麼一類患者的尿液檢測出大量細菌

但經過我院多學科聯合診療後

決定不對患者使用抗生素治療

到底是什麼情況？

一起來看看吧

患者病情回顧

83歲的王爺爺（患者化名）因反複腰痛十天，加重伴頭暈3天，收入廣州中醫藥大學第三附屬醫院内科。王爺爺2年前患前列腺增生并尿潴留：無明顯誘因出現尿頻尿急，夜尿3-5次，偶有排尿不暢、尿後滴瀝等症狀。一月前于外院性全腹CT檢查，提示右腎小結石、前列腺增生并鈣化。王爺爺曾有腹主動脈瘤并附壁血栓形成、高血壓、陳舊性腦梗塞、心髒起搏器植入術後等病史。

症狀及輔助檢查：患者神志清醒、但精神疲倦，痛苦面容，腰痛、伴活動受限、頭暈。體格檢查：腎區無叩擊痛，雙腎區無叩擊痛；雙側輸尿管無壓痛、恥骨上膀胱區輕壓痛。輔助檢查顯示右肺中葉、下葉存在慢性炎症；膀胱殘餘尿532ml。

診斷結果：前列腺增生并尿潴留

診療計劃：完善實驗室各項檢查，抗炎抗凝治療、口服利尿中藥。

多日治療後，經實驗室檢查發現，王爺爺檢查結果提示：炎症二項中超敏C-反應蛋白（hs-CRP）52.1mg/L；血常規中性粒細胞比率82.4%。采集尿液（如圖1）進行尿液常規檢查，發現尿液白細胞（中性粒細胞酯酶）3 、紅細胞3 、亞硝酸鹽 和大量細菌（如圖2）；中段尿培養出泛耐藥的大腸埃希菌（結果如圖3）。

▲圖1 ：尿液混濁、帶淡紅色

▲圖2：圖1中尿液标本尿常規檢查結果

▲圖3 ：圖1中段尿标本細節培養結果

檢驗報告分析

尿常規檢查中幹化學法白細胞酯酶陽性、亞硝酸鹽陽性及尿沉渣中發現白細胞和細菌都提示泌尿道感染的可能；中段尿細菌培養 菌落計數還培養出超過105個/CFU的菌落數量的大腸埃希菌，達到診斷泌尿道革蘭陰性杆菌感染的菌落數量。此外炎症指标hs-CRP與中性粒細胞比率都升高。

單從實驗室檢驗結果來看是提示患者存在泌尿感染的可能。由此，王爺爺轉到泌尿外科。

醫藥聯合多學科會診

鑒于上述尿常規、相關炎症因子的檢查結果及中段尿細菌培養出的耐碳青黴烯類抗生素對大腸埃希菌，臨床醫生聯系藥學部和醫學檢驗科微生物實驗室（下文簡稱醫學檢驗科）工作人員進行會診。

醫學檢驗科何醫生分别從王爺爺的症狀體征、患者泌尿道及排尿情況和标本的采集方式了解情況，發現王爺爺在超過一個月的時間都插了尿管且未更換過尿管，而且王爺爺插尿管後沒有尿痛、尿急和發燒、恥骨上或腎區不适、脊肋角壓痛等導管相關性泌尿道急性感染症狀。此外王爺爺尿液的采集是尿管消毒後采集的中段尿，但并沒有更換尿管。

結合王爺爺沒有急性感染症狀且尿液标本的采集方式并無差錯等情況，實驗室工作人員向臨床醫生提出了自己的建議：

1.鑒于王爺爺并沒有急性泌尿道感染的症狀，建議先對患者導尿管拔除、消毒後換新的導尿管後再采集尿液标本進行尿液常規和細菌培養的檢查，對比白細胞及細菌數量的變化排除定植菌的幹擾。

2.從實驗室培養的細菌藥敏MIC值分析，如果培養出的耐碳青黴烯類抗生素對大腸埃希菌為真正的緻病菌，則可嘗試使用美羅培南，同時大量飲水加快尿液排出、小蘇打堿化尿液輔助治療。

根據王爺爺尿液常規中炎症指标的升高、細菌數量增多及尿液培養出細菌的耐藥情況，藥學部提出了建議：在确認耐碳青黴烯類抗生素對大腸埃希菌為緻病菌的前提下，可以嘗試使用美羅培南、替加環素或者頭孢他啶阿維巴坦進行治療。

▲圖4：更新導尿管後重新采集的尿液标本

結合以上團隊的建議，泌尿外科醫生對第二天更換了導尿管後重新采集尿液标本進行檢驗，發現王爺爺的尿液變得澄清（如圖4），尿常規檢驗的結果中亞硝酸鹽變成陰性、白細胞由強陽性（3 ）變成了弱陽性（±），尿液中的細菌數量也從8937.20/ul變成了400.40/ul（如圖5）。幾天後再次采集尿液進行監測發現尿液中白細胞已經轉陰（如圖6）。

▲圖5 ：重留尿液後尿常規結果

▲圖6 ：更換新導尿管幾天後對尿液的監測結果

專家指出，泌尿系統的感染在臨床上比較常見，會有尿頻、尿痛、尿不盡甚至發燒的症狀，對患者而言是一種煎熬。準确的診斷、對症且精準的抗感染對有效控制感染情況及多重耐藥細菌的防控至關重要。

對于長期插尿管的患者，國内外的相關指南和專家共識都不建議在患者無泌尿道感染症狀的情況下根據尿液細節培養結果進行抗菌治療，也不必對插尿管患者進行感染預防性使用抗生素。因為插尿管患者的導尿管及尿袋中通常會培養出大量定植菌，根據導尿管或尿袋中的尿液檢查結果，使用抗生素不僅對患者無益，反而會導緻細菌耐藥性增加、艱難梭狀芽胞杆菌感染和不良藥物反應的出現等問題。

差之毫厘，謬以千裡。醫藥聯合MDT（多學科會診），可以從實驗室角度分析檢驗結果對臨床和患者的意義和價值，同時從藥學角度準确把握抗生素使用，充分發揮臨床、醫學檢驗和藥學等多學科多專業聯合在感染性疾病診治過程中的準确診斷和精準治療的作用，為患者提供更優質全面的診療服務，同時也有利于多重耐藥菌的增多和傳播的控制。

檢驗知識知多D

病原學檢驗是診斷臨床感染性疾病的金标準，但病原學檢驗嚴重依賴于标本的規範采集和送檢。标本采集和送檢的不規範會對病原學檢驗産生很大的影響，甚至導緻檢驗結果的錯誤，從而幹擾臨床對疾病的診治。對于泌尿道感染采集的中段尿标本，以下情況都會對病原學檢驗産生很大的幹擾：

1.标本采集時間超過2小時而未４℃冷藏或添加防腐劑。

2.标本４℃冷藏或添加防腐劑但已超過24小時。

3.連續收集24小時的尿液标本。

4.導尿管尖端培養。

5.标本取自導尿患者尿袋。

6.标本送檢時容器有滲漏。

而對于插導尿管患者細菌培養尿液标本的采集，《尿路感染臨床微生物實驗室診斷(WS/T 489-2016)》建議采用無菌技術用注射器經導尿管抽取尿液：先消毒導尿管采樣口，按無菌操作方法用注射器穿刺導尿管吸取尿液；如果需要，将導管夾閉在管中采集尿标本，但夾閉時間不能超過半小時。尿液标本不能通過收集袋引流管口流出的方式采集。

科室介紹

部分圖片源于網絡

供稿：何志亮 | 初審：趙可偉

文字編輯：葉美琪 | 校對編輯：李龍浩

審核：王劍 | 審定發布：範琳燕

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