前兩天本家的一個叔叔突然給我打電話，說：“小高，今天上班嗎？你弟弟最近老是口渴，你也知道我有糖尿病，所以不放心給他測了空腹血糖，結果有16.2mmol/L，你說遺傳的啥不好，非得是糖尿病。”

由于這個小兄弟一直在外上學，已經好幾年沒有見過他了，我一邊努力地回憶着小兄弟的模樣，一邊跟叔說道：“叔，我今天上班，你帶着弟弟過來吧。”不一會兒，叔就帶着小兄弟趕了過來，我一見這個弟弟，長成20歲大小夥了，我的印象還停留在10多歲的模樣，記得那個時候還很清瘦，如今身材已經完全走樣，走在大街上估計我都認不出來了。

簡單的寒暄後，我大緻了解了兄弟的發病過程，這次主要是家屬發現“口渴、多飲20餘天”來診，他在學校生活，也沒有自覺異常，平素作息還算規律，當然在大學校園裡哪個孩子不熬夜啊？

我又給他簡單地查了一遍體，除了體型肥胖，血壓在臨界範圍外，也沒其它明顯的陽性體征。我大緻估算了一下BMI32.65kg/m2，已經達到了肥胖的診斷标準。有了大緻的了解，我跟叔說：“咱們先簡單的做一些檢查，我大緻的評估一下弟弟的糖尿病情況。”

很快檢查結果回報了，糖化血紅蛋白10.2%；糖代謝兩項中：空腹C肽2.38ng/ml（0.69-2.45），空腹胰島素10.6uU/ml（1.1-17.0）；尿常規中尿糖（4 ），尿蛋白（ -），尿酮體（2 ），離子分析中二氧化碳結合力正常，也就是沒有酸中毒。

我一看兄弟的尿常規結果，居然有酮體，便放心不下了，我跟叔解釋道：“叔，糖尿病的診斷是明确了，但是弟弟這麼年輕，我想讓他住院一是明确糖尿病的分型，二是強化治療一段時間。”還沒等我說完，叔便打斷了我，為難地說道：“你兄弟還有2天就開學了，能不住院嗎？”我耐心地跟叔解釋了糖尿病發生酮症酸中毒的危險性，好說歹說得給安排了住院。不過住上院這可把我難住了，我一開始想給他打胰島素強化治療一段時間，2-4周的胰島素強化治療不僅有助于酮體的消除，且利于胰島功能的恢複。可是叔的意思是馬上就要開學了，在學校用胰島素不方便，隻想用藥物治療。我絞盡腦汁從幫他減重的角度，先給予口服達格列淨1片 qd 和阿卡波糖片 2片tid。為了搞清楚糖尿病的分型和有無并發症，給他預約了詳細的檢查。同時對他進行了糖尿病的科普教育，鼓勵他多吃蔬菜、少吃主食，并且每天規律運動，以期達到減重的目的。

第二天正好是我查房，所有檢查結果都回報了。血常規、大便常規、肝功能、甲功五項、尿微量蛋白、糖尿病自身抗體三項均未見明顯異常，然而查的腎功能中尿酸556umol/L（89.3-416），血脂中甘油三酯3.74mmol/L（0.4-1.86），總膽固醇5.81mmol/L（0-5.2），低密度脂蛋白3.76mmol/L（2.07-3.1）。

同時眼底檢查未見糖尿病視網膜病變。腹部彩超可見脂肪肝；雙側頸動脈和椎動脈彩超未見明顯異常。彙總目前的檢查結果診斷有明顯的代謝綜合征的表現，診斷為2型糖尿病是沒錯了。

診斷明确，後面就是治療了，由于叔不想用胰島素強化治療，降糖方面繼續應用達格列淨、阿卡波糖降糖，同時為了改善胰島素抵抗，加用了鹽酸吡格列酮片。同時給予了降血脂、降尿酸治療。由于血壓處于臨界範圍暫未給予降壓，為了他以後的生活質量我再次給他重申了飲食、運動和體重管理的重要性。

交代好了這一切，我感覺可以在家放心地休幾天班了。可是第四天，同事就給我打來電話反饋這兩天的治療情況，說道：“你的兄弟，這兩天血糖控制得挺好，但是今天複查的尿常規中酮體還有2 ，你過來看看吧。”

我風塵仆仆的趕了過來，仔細的詢問了兄弟這兩天服藥、飲食以及運動的情況。規律服藥，三餐後半小時規律運動30分鐘，飲食控制得非常嚴格，每天吃大量的蔬菜，不過吃的主食特别少，每天不過一個饅頭。

回到辦公室我反複地思考着當時學習《生物化學》課本中關于酮體生成的知識。當體内胰島素不足或者體内缺乏糖分，如饑餓、禁食、糖尿病加重和嚴重的妊娠反應情況下，脂肪分解過多時會産生酮體，兄弟這段時間監測的血糖非常的好，空腹一般在5-6mmol/L，餐後血糖也在7-8mmol/L，很顯然不是糖尿病加重的情況，剩下的也隻有碳水化合物攝入不足的情況了，他每天主食的攝入量非常的少，每天不超過一個饅頭。除了碳水化合物攝入量少以外，每天還在口服着1片達格列淨，該藥每天可以排出将近70g的葡萄糖，這相當于一個饅頭提供的熱量。弟弟本來吃的主食就不多，再加上應用了達格列淨排出了大量的碳水化合物，他的體内每天不持續産生酮體才怪呢。國内外報道發現，使用鈉-葡萄糖協同轉運蛋白（SGLT-2）抑制劑降血糖的患者有發生糖尿病酮症酸中毒(DKA)的風險，且以非高血糖性糖尿病酮症酸中毒(euDKA)為其非典型性特征。理清了酮體持續産生的原因，那麼消除酮體的方案也就理順了。由于持續酮體産生，發生酮症酸中毒的概率還是非常高，為了避免發生嚴重的後果，我隻得再次跟叔叔做起了工作，在我耐心地勸說下，他終于不再堅持着急讓弟弟回去上學以及堅決不用胰島素的強硬态度。

其實我這個弟弟非常适合胰島素強化治療，《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》建議，當新診斷的T2DM患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴有明顯高血糖症狀時可實施短期胰島素強化治療。而且根據研究發現，獲得長期緩解多是年齡更輕、BMI更高、治療前血糖水平較低、胰島素抵抗較顯著、β細胞功能更好的患者。

我這個小弟弟才剛剛20歲，胰島素的抵抗比較重，目前胰腺β細胞功能也還可以，因此應該進行強化治療，考慮到他着急上學去，我給他制訂了一個強化治療2周每天2次預混胰島素的方案。同時為了消除酮體，考慮到他的碳水化合物攝入量嚴重不足，因此我給他加上了3組（5%GS 500ml 50%GS 20ml 14u胰島素 氯化鉀注射液15ml），以期減少脂肪酸的分解，

方案調整後，明顯地看到了治療效果，弟弟血糖平穩的同時，複查尿常規酮體已經完全消失了。我便安心地安排弟弟出院了。這件事已經過去半月有餘了，弟弟也已經回校了，我電話叮囑叔，讓弟弟改成了達格列淨、二甲雙胍的用藥方案。

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