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從Medscap訪談中學習哮喘合并症，搞得清清楚楚！

作者｜李賀

來源｜杏林醫李

近期，Medscape對紐約西奈山伊坎醫學院的醫學教授Linda Rogers進行了專項采訪，讨論關于哮喘合并症的相關問題。

在過去的幾年中，哮喘的合并症已經越來越多地得到認可。2016年，對包含近50萬哮喘患者的11項研究進行的荟萃分析顯示哮喘與心血管疾病以及系統性高血壓和胃腸道（GI）疾病之間存在密切關聯。

這些研究結果也在美國國家健康和營養檢查調查（NHANES）中得到證實，該調查發現，将近一半的成年哮喘患者至少有一種與哮喘預後不良相關的醫學合并症。例如，患有哮喘和抑郁症的患者哮喘急性發作的可能性增加了11倍，患有胃腸道反流病（GERD）的患者的惡化增加了五倍，患有阻塞性睡眠呼吸暫停的患者的惡化增加了四倍。

我們知道哮喘是一種常見疾病，哮喘患者可能偶然的合并一些其他常見疾病。例如，高血壓可見于一般人群中超過50％的美國人。因此，患者中哮喘和高血壓的存在可能是巧合。

然而，其他合并症是哮喘的發病機制或可能是哮喘的一部分。羅傑斯教授這次主要讨論其中三種合并症：胃食管反流病，鼻炎（過敏性和非過敏性）和阻塞性睡眠呼吸暫停。

1

胃食管反流病

首先讨論GERD與哮喘之間的關系。

有兩個方面問題。第一個涉及哮喘與合并症的關聯，第二個涉及治療合并症是否影響哮喘結果。

我們知道反流和哮喘的患病率很高。如果您參加标準測試，即24小時pH探針研究，将發現40％-60％的哮喘患者患有GERD。哮喘患者的GERD患病率高于一般人群，有兩種機制可以解釋哮喘與GERD之間的關系。

第一種機制就是反流可能加劇患者的哮喘，并且可能發生的一種機制稱為反流理論，其中胃内容物直接吸入氣道引發炎症和支氣管收縮。第二種機制可能由于胃腸道和氣道的神經支配在胚胎學上是同源的，因此可能存在與回流相關的影響。例如，即使将酸性物質灌注到上呼吸道但不進入下呼吸道，酸也可導緻支氣管收縮。

與哮喘相關的其他機制也可能增加反流的可能性。一種機制發生在嚴重哮喘的情況下，其中胸内壓力的波動可能改變下食道括約肌的動态壓力，促進反流。此外，我們用于治療哮喘的許多藥物，如β-激動劑和茶堿，可能會影響由于它們對食管下括約肌的影響而發生反流的可能性。

為了回答是否使用藥物（如PPI）治療反流相關疾病，改善哮喘結局的主要問題，相關數據非常有限，有兩個研究類别。第一類包括研究者治療既有哮喘又有症狀反流的患者。盡管這些研究結果PPI治療對某些哮喘結局有一定的影響，但效果并不是特别顯着。相反，美國肺髒協會（ALA）哮喘臨床研究中心（ACRC）網絡進行的一項研究，随訪比較患有反流史（每周兩次或更少經曆反流症狀的患者）和夜間活動哮喘症狀的關心，以及哮喘未控制的患者的，發現PPIs對哮喘沒有任何有益作用。

Linda Rogers教授認為認為有非常有限的數據顯示PPI對哮喘有積極影響。當然也不能排除反流和哮喘之間的關系，特别是症狀性反流和哮喘以及喉咽反流和哮喘。目前的文獻尚未很好地解決這些問題。

教授建議結合飲食和改變生活方式，同時明智地使用PPIs，隻有在基于有GERD症狀及滿足明确适應症時才向患者開具PPI。

2

過敏性和非過敏性鼻炎

哮喘和鼻炎之間可能存在更強的關聯。約80％-90％的哮喘患者患有某種形式的鼻炎或鼻窦炎，約40％的慢性鼻炎患者患有哮喘。

實際上有一些非常有趣的實驗證據将兩者聯系起來。如果您将過敏原放在患者的鼻腔中，您實際上可以顯示下呼吸道和支氣管的哮喘介質增加。同樣，如果您具有挑戰性的将過敏原置于支氣管中較低的氣道，您可以在鼻粘膜中找到相同的介質。還有影響哮喘的神經機制。例如，如果您刺激鼻粘膜，您實際上可以看到膽堿能介質和支氣管收縮的增加。這種反射，即鼻支氣管反射，于100年前也就是1918年左右被首次描述。

所以，哮喘和鼻炎之間存在關聯。還有一些臨床報告表明治療鼻炎會改善哮喘。但是哮喘和鼻腔類固醇研究（STAN）研究結果提示哮喘并沒有得到改善。

關于治療鼻炎是否對哮喘有顯着影響，我認為影響可能并不像我們希望的那麼顯著。

3

阻塞性睡眠呼吸暫停

哮喘和鼻炎之間以及哮喘和GERD之間幾乎存在雙向關系。同樣，睡眠呼吸暫停在哮喘患者中非常常見。

正如之前研究所證明的那樣，哮喘對上呼吸道的影響可以引發支氣管收縮。同樣，由哮喘引起的一些壓力波動可導緻上呼吸道塌陷并引發睡眠呼吸暫停。

一些小型研究表明，持續氣道正壓通氣（CPAP）治療睡眠呼吸暫停減少了支氣管型反應性 - 正如乙酰甲膽堿激發所證明的那樣。我們非常有興趣想了解CPAP是否能真正改善沒有睡眠呼吸暫停的患者的哮喘。我們的研究，即CPAP研究，研究了沒有睡眠呼吸暫停的哮喘患者，給予沒有壓力的假CPAP（僅加濕空氣）和兩種不同級别壓力之間的改善情況。研究結果顯示所有三組均有所改善。

我們無法具體證明實際CPAP治療的好處，雖然研究結果沒有差異，但研究中的所有患者都有所改善。單獨加濕空氣可能會降低支氣管高反應性，但我們無法确定CPAP是否能改善哮喘。

同樣，如果患者在夜間喘憋醒來，是因為患者的哮喘或睡眠呼吸暫停？有時很難梳理，而且，如果患者接受睡眠呼吸暫停檢查并有治療指征，我們應該僅根據睡眠呼吸暫停治療。CPAP是否能改善哮喘預後是一個需要進一步研究的問題。

參考資料：

Three Common Comorbidities With Asthma: Does Their Treatment Improve Outcomes? - Medscape - Aug 13, 2018

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