侯翠萍 邢台醫學高等專科學校第二附屬醫院

前段時間，一位前來就診的患者帶有明顯的臉色萎黃、消瘦，并且面露愁容，自述近幾年了化驗肝功能顯示總膽紅素升高，多家醫院檢查結果提示：沒有病毒性肝炎、脂肪肝和自身免疫性肝炎等慢性肝炎的表現，轉氨酶也都正常，總膽紅素72umol/L，間接膽紅素56umol/l，可以看出主要以間接膽紅素升高為主，最後明确為"先天性非溶血性膽紅素增高症"。

膽紅素來源于破壞的紅細胞，因此溶血性疾病會導緻間接膽紅素升高。現在，在弄清楚自己屬于哪種膽紅素之前現需先了解膽紅素的代謝過程：血循環中裂解的紅細胞釋放出間接膽紅素，它附着在白蛋白上，以膽紅素-白蛋白複合物形式随血流到肝。通過肝細胞上的Y蛋白和Z蛋白結合，這兩種就像兩隻船載着間接膽紅素進入到肝細胞到内質網，後在UDP-葡萄萄糖醛酸轉移酶作用下和葡萄糖醛酸結合形成直接膽紅素，然後和膽汁酸一起被分泌到毛細膽管中，形成膽汁後再到小膽管、中膽管和大膽管，最後流入膽囊和腸道中。因此在這個過程的任何環節出現問題都會導緻膽紅素升高。根據膽紅素代謝的各個環節，可以将膽紅素分為以下幾種情況：

1、肝細胞性黃疸：也就是肝細胞損傷或者壞死導緻的膽紅素升高，是由于間接膽紅素在肝髒内既不能完全的形成直接膽紅素，形成的直接膽紅素也不能有效的分泌到毛細膽管中，因此表現為間接膽紅素和直接膽紅素均升高，而且比例在50%左右。

2、代謝性黃疸：雖然肝細胞沒有破壞，但是由于先天或者後天的原因導緻間接膽紅素不能足夠的轉運到肝細胞内質網中，這個包括 Y蛋白或者Z蛋白表達不足，或者UDP-葡萄糖醛酸酶缺乏不能轉化成直接膽紅素等，臨床表現為間接膽紅素升高，間接膽紅素占總膽紅素比例高達80-90%，但轉氨酶水平不高，一些遺傳性膽紅素升高大多為代謝性膽紅素升高為主，比如Gilbert綜合症是由于UDP-葡萄糖醛酸酶合成下降導緻，膽紅素一般很少超過100umol/L,預後良好，而Criggler-Nijjar綜合症是UDP-葡萄糖醛酸酶合成缺乏有關，膽紅素可超過100umol/L，兩種遺傳性膽紅素升高對于苯巴比妥治療有效，但停藥後複發，勞累、感冒、服用其他藥物可以加重。而一些後天性的因素，比如肝炎後、酒精性等因素也可以導緻間接膽紅素升高但是轉氨酶正常，大多為後天導緻肝細胞代謝膽紅素能力下降。

3、膽汁淤積性黃疸：機理為膽道系統，包括毛細膽管、中小膽管，或者大膽管但損傷，阻塞，臨床表現為直接膽紅素升高為主，占總膽紅素的70-90%，可有大便灰白、皮膚瘙癢等臨床症狀。這類疾病既包括病毒性肝炎、藥物性肝炎導緻的膽汁淤積，也有原發性膽汁性膽管炎、原發性硬化性膽管炎等自身免疫性肝病所緻，外科疾病比如膽管結石、膽系腫瘤導緻機械梗阻也屬于膽汁淤積。一些遺傳性疾病，如Dubin-Johnson綜合症是由于肝細胞分泌結合膽紅素的能力下降，導緻直接膽紅素升高，Rotor綜合症是由于肝細胞攝取間接膽紅素能力和直接膽紅素分泌能力同時下降所緻，但以分泌能力下降明顯，因此也是直接膽紅素升高為主，這些患者的轉氨酶均正常。

然而在日常的體檢中我們也常常發現有的患者膽紅素高出正常值僅僅幾個數值，比如20-30umol/L左右，而其他指标都正常，這種情況相對常見，一般沒有太大臨床意義，膽紅素的輕微升高往往和很多外界因素有關，如因素、運動、其他疾病狀态、服用藥物狀态等等都影響膽紅素的輕微升高，不必服藥，可以定期複查。

膽紅素升高的外在表現又是什麼呢？那就是我們熟知的黃疸，如面目悉黃、小便黃赤等。黃疸的本質是血中膽紅素升高，雖然表面上都是黃疸，但不同類型的膽紅素升高代表不同的臨床意義，在确定治療方案之前，需要搞清楚自己是屬于哪種情況，才能确定是否需要治療，如何治療。

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