近期，小李醫生遇見一位第二次來我院肝病科住院治療的阿婆和她的家屬，阿婆的主要疾病診斷是肝硬化活動期失代償期，家屬見到我很開心地跟我說：“我們上次出院回家，盡可能按照您的建議做飯給老太太吃，這次住院檢查的白蛋白水平比上次入院時好了很多，肚子也不是原來那麼脹了。”

下面來對比一下阿婆兩次出入院的肝功能檢查結果，如下圖，我們會發現患者的營養狀況确有好轉。那麼飲食治療對于肝硬化患者，尤其是伴腹水患者到底有多重要呢？

一、肝硬化腹水的形成

肝硬化是各種慢性肝病發展的終末階段，肝硬化起病較隐匿，病情發展緩慢，常并發多種疾病，而腹水是失代償期肝硬化患者常見且嚴重的并發症之一，也是肝硬化自然病程進展的重要标志。腹水提示患者出現嚴重的門脈高壓及肝功能減退，一旦出現腹水，病死率高，嚴重危及患者的生命安危。

什麼是腹水？健康人群腹腔内也會有少量液體，液體量一般少于200毫升，它們對腸道蠕動起着潤滑作用。任何病理狀态導緻腹腔内液體量增加至超過200毫升時，就可稱之為腹水。根據引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性（靜脈阻塞或狹窄）、腎源性、營養不良和結核性等。

肝硬化為什麼會形成腹水呢？肝硬化時腹水的形成常是幾個因素聯合作用的結果，主要發病機制如下：

01 門靜脈高壓：門靜脈高壓是肝硬化發展到一定程度的必然結果。肝硬化導緻肝内血管變形、阻塞，門靜脈血回流受阻，門靜脈系統血管内壓增高，毛細血管靜脈端靜水壓增高，水份漏入腹腔。若門靜脈壓力＜12mmHg，一般很少形成腹水門靜脈高壓是肝硬化發展到一定程度的必然結果。肝硬化導緻肝内血管變形、阻塞，門靜脈血回流受阻，門靜脈系統血管内壓增高，毛細血管靜脈端靜水壓增高，水份漏入腹腔。若門靜脈壓力＜12mmHg，一般很少形成腹水。

02 腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強及其他血管活性物質分泌增多或活性增強：門靜脈高壓引起脾髒和全身循環改變緻使腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強，導緻鈉水儲留；肝硬化時，其他血管活性物質如心房肽、前列腺素、血管活性肽等分泌增多及活性增強，使脾髒小動脈廣泛擴張，促使靜脈流入量增加，同時引起小腸毛細血管壓力增大和淋巴流量增加，可産生鈉潴留效應，從而形成腹水。

03 低白蛋白血症：肝硬化時，白蛋白合成功能明顯減低，引起血漿膠體滲透壓降低，促使液體從血漿中漏入腹腔，形成腹水。

04 淋巴回流受阻：肝硬化時肝内血管阻塞，肝淋巴液生成增多，當回流的淋巴液超過胸導管的引流能力時，可引起腹水。如有乳糜管梗阻及破裂，形成乳糜性腹水。

肝硬化腹水的治療目标是腹水消失或基本控制，改善臨床症狀，提高生活質量，延長生存時間。要達到這個目标需要臨床治療與營養支持治療并行。

二、肝硬化腹水的營養支持治療

營養不良是肝硬化的常見并發症，與肝功能衰竭的進展以及感染、肝性腦病(HE)和腹水等并發症的高發生率有關,造成肝硬化失代償期患者營養不良的主要原因有攝入減少、代謝增加及消化吸收差等。病例中的阿婆因為腹脹，平素胃口不佳，而且是一位素食主義者，除了奶制品，其他動物性食物均不吃，而膳食中優質蛋白的來源除了植物性的大豆制品等，魚、肉、蛋、奶及奶制品均為動物性，優質蛋白質攝入量存在一定缺口，通過營養風險篩查及營養評估，阿婆的營養診斷為蛋白質-能量營養不良。營養治療盡可能先解決攝入減少、代謝增加及消化吸收差這三個的問題。

1、個體化蛋白質-熱量飲食方案

實施為個體化蛋白質-熱量飲食方案，具體執行方法是先調查并記錄病人飲食習慣及現狀，計算患者飲食攝入結構和比例，再根據患者的病情需要，根據總熱量30kcal/（kg·d）、蛋白質攝入1.5g/（kg·d）的推薦量計算患者所需食譜。每日3餐主餐、3次餐間加餐（半上午加餐、半下午加餐和睡前加餐），白天進食間隔時間（即白天空腹時間）不應超過３～６小時,少量多餐有利于改善患者能量代謝，促進葡萄糖的利用，減少蛋白質、脂肪分解代謝。

2、口服營養補充

三個加餐進行口服營養補充，口服營養補充是在不影響飲食攝入量的基礎上補充經口營養制劑，給阿婆的建議是全營養粉 乳清蛋白粉，保證能量和蛋白質攝入充足。當腹脹明顯時，可調制為高能量密度型（2.0千卡/毫升）（即相同的粉劑量，減少溶解水量），每次20～50毫升，間隔20～30分鐘口服一次。

3、調節腸道-微生物-肝髒軸

存在腹水可能即伴随腸道淤血、腸粘膜水腫、腸粘膜屏障受損等，從而易導緻腸道菌群移位，有害菌過度增殖，導緻發生肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎的風險增加，針對腸道-微生物-肝髒軸的微生态制劑（益生元、益生菌、合生元）納入營養治療方案。

最後，請大家記住，肝硬化/肝硬化腹水，營養治療應趁早！

參考文獻

[1].徐小元等, 肝硬化腹水及相關并發症的診療指南. 實用肝髒病雜志, 2018. 21(01): 第21-31頁.

[2]. Bischoff,S.C., et al., ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in liver disease.Clinical Nutrition, 2020. 39(12): p. 3533-3562.

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【營養醫師曾瑤池】頭條号、中國醫療自媒體聯盟成員

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編輯：曾瑤池

審核：宣傳小組

校對：深圳市中醫院營養科

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