導語：胃腸道腫瘤是全世界範圍内最常見的腫瘤之一，不斷危害着全人類的健康。胃癌為其中之一，在世界範圍内，胃癌在所有惡性腫瘤中排名第四，死亡率居第三。而在我國，胃癌的發病率和死亡率在所有的腫瘤更是高居第二，且晚期胃癌患者生存質量及預後非常差。胃癌目前确切的病因尚不明确，主要可能與幽門螺杆菌感染、吸煙和飲酒等不良生活習慣密切相關。

一、胃腸道腫瘤的診斷需趁早，腹膜是胃癌擴散的好發部位，患者需重視

1、概述

因本國胃惡性腫瘤早期檢出率低，緻使大多數患者在發現時已經進展到中後期。40%的患者在診斷時已有轉移性疾病。腹膜是胃癌擴散的好發部位，14%的患者同時受累。大約9%的患者有腹膜播散，沒有其他轉移部位。伴腹膜轉移癌患者的預後很差，中位總生存期隻有3～4個月。結直腸癌的總體發病率趨于平穩而死亡率仍在持續增長。

根據2012年世界衛生組織公布的數據結果顯示，結直腸癌新發病例有136萬，占癌症發病人數9.7%，發病率在有惡性腫瘤中排名第3位。2012年全球有69.4萬例結直腸癌死亡，占癌症死亡人數的8.5%，在所有癌症排名第5。我們國家結直腸癌的狀況與胃癌類似，同樣存在早期診出率低，中晚期患者人數較多，外科根治率低。

且腹膜轉移是大腸癌最主要的轉移位置之一。在确診為大腸癌的病例中，伴腹膜轉移癌患者中為同時性腹膜轉移，占5%～15%；異時性腹膜轉移，占20%～50%。腹膜轉移癌是内髒器官腫瘤繼發于腹腔内的腫瘤播散性疾病的總稱，常繼發于胃腸道惡性腫瘤，如胃癌和結直腸癌等。

随着同時性或異時性腹膜轉移的惡性腫瘤進展到晚期，它是造成腸梗阻、瘘管形成和腸穿孔等并發症的主要原因。幾十年來，胃腸道腫瘤的腹膜轉移或複發一直是手術治療失敗的部分原因，而手術治療失敗被認為是這些疾病自然曆史中不可避免的組成部分。這被認為是癌症治療中一大懸而未決的問題！

2、轉移過程

胃癌同時性腹膜轉移可以概括為以下連續的3個過程：癌細胞突破胃壁脫落進入腹腔；癌細胞在腹内遊離、黏附于髒層或壁層腹膜；癌細胞侵襲血管，并沿血管周圍生長繁殖。同時，腫瘤細胞滞留假說還提供了一種機制來解釋胃腸道腫瘤伴異時性腹膜轉移的高發生率。在腫瘤标本被移除時，會導緻遊離的癌細胞或微小結節擴散到腹膜間隙。

在切除癌症的過程中，淋巴通道被切斷時，如果被癌細胞污染，那麼受癌症污染的液體就會滲入腹膜腔。此外，腫瘤原發竈周圍組織的創傷，可能會導緻癌細胞的局部浸潤擴散。最後，晚期腫瘤出現靜脈侵犯時，手術時的失血可能含有癌細胞。

在切除部位的表面，因此有很高的轉移率。這些殘留的癌細胞，即使數量很少，仍然快速增殖，并很快診斷為腹膜複發。雖然腹膜種植轉移的機制各方意見的尚未統一，但“種子-土壤”學說是目前大多數人認可的理論之一。

3、“種子與土壤”假說

“種子與土壤”假說是目前科學界比較認可的腹膜轉移癌發生機制之一。随着胃腸道腫瘤的不斷發展和侵襲，腫瘤細胞生長突破原發腫瘤的髒層腹膜後，會造成腹腔遊離癌細胞在腹腔中增殖和播散，這些腹腔遊離癌細胞被稱為“種子”，手術或者癌細胞侵入造成的腹膜損傷形成了有利于癌細胞生長的微環境，這就被稱為“土壤”。

此外，遊離癌細胞聚集乳斑區和腹膜淋巴孔處，因其大多數特異性分布于腸系膜、網膜和盆腔腹膜的表面，故而這些部位易被轉移。細胞減滅術和腹腔化療現在被用作高度選擇的腹膜轉移患者的可行治療方案。

治療結果因原發疾病組織學不同而不同。與曆史對照相比，闌尾來源的腹膜轉移癌患者的存活優勢從幾年到幾年不等，而不是隻有一年。對于胃癌伴PC的患者來說，平均生存期為3-4個月。正是因為腹膜轉移癌患者的預後非常差，引起了科學界的極大關注。

二、胃腸道腫瘤的治療存在諸多挑戰，治療效果差強人意，易出現并發症

雖然胃腸道腫瘤對化療較敏感，但也面臨很多困難。結直腸癌的化療已經獲得了更多的臨床數據，并有标準的化療方案，但其效果仍差強人意。胃癌的診治複雜，化療是臨床上最常用也是應用最早的方法，但是僅作為姑息性治療方式，預期生命并沒有得到明顯延長。

盡管胃腸道腫瘤伴腹膜轉移癌的化療方案多，但是“腹膜-血漿屏障”是藥物的天然屏障，使得無法達到殺死癌細胞的有效濃度，同時化療藥物副作用強。選擇藥物很關鍵，藥物的刺激性不能太強，否則會出現并發症，重者甚至死亡，比如腹膜炎、麻痹性腸梗阻等對患者的治療造成不良影響。

當然同時要兼顧化療藥物的有效性。我們常用的藥物就是氟尿嘧啶、順鉑、奧沙利鉑、紫杉醇等。幸運的是，随着新的藥物和技術的發展以及對分子生物學的研究深入。腹腔内化療的概念是美國癌症協會定義的，是指在恒定溫度下直接向腹腔内輸注化療藥物，以期有效限制和診治癌症的目标。

它是科學界根據腹膜解剖生理所開創的一種綜合治療方法，在預防腹膜複發和轉移具有明顯的優勢。它可以大幅度提高腹腔内化療藥物的濃度，延長了藥物與癌細胞的接觸時間，加強對癌細胞的殺滅作用而減弱對全身的傷害，使得機體有更好的耐受性。對于胃腸道腫瘤伴腹膜轉移癌患者，有數據表明腹腔化療可能會提高生存率。

腹腔内化療作為一種積極的治療手段得到大多數科學認同。由于手術創傷，腫瘤細胞被種植到受創傷的腹膜表面。遊離癌細胞被血液凝塊包裹，并包裹在纖維蛋白沉積物中。據推測，它們是由炎症反應釋放的生長因子促進增殖。為了防止這一系列事件的發生，提出熱療，将化療藥物溶入生理鹽水并加熱到41℃-43℃輸入腹腔。

無論靜脈化療、熱療還是腹腔内化療，從臨床數據顯示，單獨應用的療效均不能滿意。利用高溫能增強化療藥物對癌細胞的毒性，将熱療和腹腔内化療結合起來，首次利用腹腔熱灌注化療治療胃腸道腫瘤伴腹膜轉移癌患者，掀起了一個新的篇章。腹腔化療常見的不良反應為骨髓抑制、胃腸道反應，Ⅲ～Ⅳ級不良反應發生率低。

針對化療過程中出現惡心、嘔吐給予“托烷司瓊”等止吐藥物應用；針對骨髓抑制情況的發生給予重組人粒細胞刺激因子藥物應用，針對有可能出現的肝損傷給予保肝藥物應用，經過上述治療後皆改善，未出現死亡病例。腹腔化療的加入并不增加患者的不良反應發生率，并且耐受性良好。

綜上所述，腹腔化療聯合全身化療治療胃腸道腫瘤伴腹膜轉移癌患者較單純全身化療的近期臨床療效更好，延長患者的生存期，改善生活質量，未出現嚴重的不良反應，因此腹腔化療聯合全身化療治療胃腸道腫瘤合并腹膜轉移癌是安全有效的，值得繼續更廣的引用于臨床。

結語：晚期腫瘤患者往往治療方式多樣、複雜，難以設計良好的對照研究，且部分指标觀察缺乏客觀性，如卡氏功能狀态評分，有可能影響研究對臨床療效的評價。并且，腹腔化療治療時用藥及劑量不單一、聯合全身化療的方案也不統一，可能影響本研究的近期療效的結果。對于本研究所表達的觀點我們仍需要通過大量的臨床研究來，獲得更多的證據證實這一結論。

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