原創 周遜 腎内科主任醫師

很多腎病在确診之後需要制定治療方案時，都會想到使用糖皮質激素（簡稱激素，如甲強龍、甲潑尼龍及潑尼松等），用到激素的常見腎病包括膜性腎病、微小病變腎病、IgA腎病、局竈節段性腎小球硬化、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜性腎炎、ANCA相關腎炎及乙肝病毒相關腎炎等等。腎髒疾病在決定使用激素之前，隻要掌握這兩條原則即可：一是有使用激素的适應症；二是無激素使用的禁忌症。其中第一條說的是：腎科醫生必須根據腎病具體病情綜合分析并權衡利弊後作出是否使用激素的決定；第二條說的是：腎病患者有明顯激素使用禁忌症則不考慮使用激素，如股骨頭壞死、嚴重骨質疏松、消化道出血、嚴重心腦血管病變及精神性疾病等等。

如上說的是應該使用激素或不應該使用激素的情況，那麼腎病患者不用激素就不能治好腎病了嗎？這裡分為兩種情況：一是腎病不需要使用激素；另一是患者不能使用激素或患者強烈拒絕使用激素。

激素是治療腎病的最重要藥物之一，但也并非缺它不可。下面這些方法或藥物也可以治好腎病。

1.可單用或聯用免疫抑制劑

需要使用免疫抑制劑治療的腎病，通常情況是激素聯合免疫抑制劑，即免疫抑制劑一般不單用。比如“潑尼松片 環磷酰胺”方案治療腎病綜合征；比如“甲潑尼龍 來氟米特”方案治療IgA腎病；比如“甲強龍 嗎替麥考酚酯”方案治療狼瘡性腎炎；比如“潑尼松片 他克莫司”方案治療膜性腎病等等。聯合治療的效果大多非常好、複發率低，且預後佳。但是由于各種原因，仍然有部分患者不能或不願意使用激素，對于這部分腎病患者，可以考慮單用免疫抑制劑，而且也取得了很好的療效。尤其對于那些已經有明顯激素使用禁忌的腎病患者，比如腎病綜合征（病理類型為微小病變腎病或膜性腎病等），由于之前長期大劑量使用激素已經出現股骨頭壞死，此類腎病複發後原則上不能再使用糖皮質激素，而應改用其它治療方案，可單用他克莫司或者單用環孢素，也可以治好腎病。除此之外，還可以有其它備選方案，如雷公騰多苷片、嗎替麥考酚酯及來氟米特等等，但單用這幾種免疫抑制劑通常療效不是特别好，而應聯合使用兩種免疫抑制劑以獲得更好的治療效果。

2.利妥昔單抗

由于其價格昂貴，利妥昔單抗并非是治療腎病的首選藥物，而應作為難治性腎病綜征的備選方案之一。利妥昔單抗可選擇性殺傷并清除B細胞，減少循環抗體的産生，減輕機體免疫反應。基于此原理，體液免疫參與緻病效應的腎小球疾病，從理論上來說都可以将其作為治療手段之一。目前研究與臨床觀察證實，利妥昔單抗治療有效的腎小球疾病包括如下這幾種： 抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關小血管炎腎損害、原發性膜性腎病、激素依賴或抵抗的原發性腎病綜合征（病理診斷為微小病變腎病與局竈節段腎小球硬化）、I型系膜毛細血管增生性腎小球腎炎及難治性和（或）重症狼瘡性腎炎等等。

3.沙坦類或普利類藥物

雖然沙坦類或普利類藥物并非是作用很強的藥物，但它們在治療腎病中仍然有廣闊的應用空間。尤其對于存在有少量蛋白尿的慢性腎髒病患者，以及中等量及大量蛋白尿患者的輔助治療，它具有不可替代的優勢與作用。常常有腎友在咨詢過程中提出疑問“我的血壓不高，醫生怎麼給我用這類降壓藥？”，這就是今天腎為先着重需要強調的是：沙坦類或普利類藥物降壓藥有降血壓之外的降低蛋白尿及保護腎髒作用，而且它的療效與劑量及使用時間成正相關，即在使用最大可耐受劑量的情況下，服用時間越長，腎髒受益就越明顯，降蛋白尿的效果就越好，然而一定要掌握好使用的适應症。

4.中醫中藥

中醫中藥在慢性腎髒病的治療上有一篇“大文章”可做，中醫中藥在腎病治療方面具有獨特優勢，表現在降低尿蛋白、減輕症狀、增強免疫力及保護腎功能等方面。尤其是在某些腎髒疾病的治療上，如表現為少量蛋白尿及/或血尿的慢性腎髒病及腎衰竭，中醫中藥治療可作為主要治療手段，以及表現為中等量及大量蛋白尿（甚至腎病綜合征）的輔助治療手段。治療腎病的中醫中藥包括中成藥、中藥湯劑、中藥顆粒劑及中醫理療，其中中成藥包括健康膠囊、腎炎康膠囊、黃葵膠囊、腎炎康複片、阿魏酸哌嗪片及益腎膠囊等等，而中藥湯劑與顆粒劑需辨證施治，中醫理療也可以起到一定的輔助治療效果。

5.以上藥物聯合治療

如上列出的隻是在不用激素的情況下降低腎病患者尿蛋白及治療腎病的主要藥物與方法，然而要想取得更加滿意的療效，以上藥物與方法可以不單用，根據病情更多采取聯合方案。比如，對于表現為腎病綜合征的腎病患者，在使用免疫抑制劑（如他克莫司）的同時，可加用中醫中藥治療；再比如，慢性腎髒病患者的24小時尿蛋白定量約為1.0克，且腎髒病理無明顯增生與炎症病變，完全可以選擇最大可耐受劑量的沙坦類藥物并聯合中醫中藥辨證施治；再再比如，對于那些難治性腎病綜合征，可以選擇“利妥昔單抗 沙坦類藥物 中醫中藥”聯合治療方案。

雖然激素不單用也可以治好腎病，但是千萬不能因為今天腎為先的這篇科普文章而更加強化某些腎友拒絕使用激素的理由。在有激素使用的适應症且無明顯禁忌的情況下，相對來說激素仍然是起效快療效佳的藥物之一。隻有那些不需要使用激素、或有明顯激素禁忌的腎病才考慮如上治療方案——不用激素也可以治好腎病。

文章來源于《腎為先》微信公衆号

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