2019-06

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讀你千遍也不厭倦，消化科的病例們有“顔值”，有“内涵”，消化讀圖欄目将帶你一起進入内鏡下的世界……

Endoscope

病例 介紹

• 主訴和病史

患者男性，75 歲，因“腹脹1月、皮膚鞏膜黃染1周”，于2018年4月22日來我院就診。

患者入院1月前自覺上腹腹脹，伴呃逆，不伴腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐，未予特殊處理；1周前無明顯誘因出現全身皮膚、鞏膜黃染，無發熱、寒戰。

血常規檢查結果顯示，總膽紅素（TBIL）101.1 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）84 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）285 IU/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）210 IU/L，堿性磷酸酶（ALP）505 IU/L，谷氨酰轉肽酶（GGT）552 IU/L，乳酸脫氫酶（LDH）234 IU/L。

尿沉渣分析結果顯示，尿膽紅素定性34 μmol/L（＋＋）。

上腹部磁共振成像（MRI）檢查結果顯示，壺腹部異常信号結節，肝内外膽管、主胰管擴張，考慮腫瘤可能性大（圖1）。十二指腸鏡檢查結果顯示，主乳頭呈菜花狀腫塊，病竈中央凹陷，外觀充血、水腫，大小約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm（圖2）。

超聲内鏡檢查顯示，十二指腸乳頭部見一低回聲包塊影，邊界不清，内部回聲欠均勻，病變累及膽總管下端（圖3）。

活檢病理結果顯示，腺上皮高級别上皮内瘤變、癌變，浸潤性腺癌形成。

既往病史：慢性乙型肝炎40年。

圖1 上腹部MRI示膽總管下端梗阻，胰管輕度擴張

圖2 十二指腸鏡下可見十二指腸乳頭處有一約3.0 cm×2.0 cm×2.0 cm菜花狀腫塊，病竈中央凹陷，外觀充血、水腫

圖3 超聲内鏡下見十二指腸乳頭部一低回聲包塊影，邊界不清，内部回聲均勻，病變累及膽總管下端

• 診斷

十二指腸壺腹癌，梗阻性黃疸。

• 治療

患者入院後給予抗生素預防感染，保肝對症治療。患者及家屬拒絕外科手術，為解除梗阻性黃疸，于2018年4月25日為其行内鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）治療（圖4）。

術中患者膽總管下端狹窄，長約3.0 cm，膽總管擴張，直徑約1.8 cm，肝内膽管明顯擴張。順導絲置入一枚10.0 Frx 5.0 cm抗反流塑料支架（圖5）于狹窄段，遠端位于乳頭外側1.0 cm，确認膽汁引流通暢後退鏡。

術後患者無出血、穿孔、急性胰腺炎等并發症，體溫正常，皮膚鞏膜黃染緩解，病情平穩，患者于術後3天出院。

随訪近1年時間，患者未出現發熱、腹痛、黃疸等膽管炎症狀。2019年4月19日，患者再次出現梗阻性黃疸症狀，經充分檢查及評估後考慮支架堵塞，行ERCP支架取出及抗反流塑料支架置入術。随訪至今，患者恢複良好，暫無發熱、黃疸等症狀，仍密切随訪中。

圖4 成功置入抗反流支架：A為内鏡下見支架成功置入；B為X光下所見

圖5 抗反流支架細節圖：支架主體由聚四氟乙烯制成，呈“聖誕樹形”，無側孔；抗反流瓣膜由矽橡膠制成，呈“鴨嘴形”，長約1.5 cm，無側孔

專家 點評

膽道良性或惡性梗阻可引起膽汁引流不暢，出現梗阻性黃疸，影響肝功能，甚至導緻肝衰竭，危及患者生命。近年來，随着ERCP技術的發展，内鏡下膽道支架置入術已成為解除膽道梗阻的一種常用治療方法。

在正常生理狀态下，十二指腸乳頭括約肌的開關功能可确保膽管内膽汁的單向流動，使十二指腸内容物不易反流入膽管内。但由于ERCP術中膽道支架的置入，乳頭括約肌功能喪失，腸内容物及細菌容易反流入膽管并在支架内附着定植，引起反流性膽管炎的發生及支架堵塞。反複發生膽管炎及支架堵塞，患者往往需要反複就醫治療，給患者心身帶來了極大痛苦，并導緻治療費用增加。

近年來，抗反流支架為解決以上問題提供了新的方向。但抗反流金屬支架因其價格昂貴以及置入後無法取出等問題，一定程度上限制了其廣泛應用。此外，關于抗反流塑料支架的研究報道中，治療效果也不盡如人意，相關研究還處于起步階段，無法到達理想的治療效果。

本文介紹的是1例新型抗反流塑料支架治療惡性梗阻性黃疸病例。該架由胡兵教授團隊研發，目前已獲得國家專利授權，相關論文5 月21 日發表于《世界胃腸病學雜志》（World J Gastroenterol）。在本例患者中，抗反流塑料支架的通暢時間長達359天，明顯長于傳統塑料支架的通暢時間（3~6個月），減少了支架更換次數，降低了患者醫療費用。随訪過程中，患者也未出現發熱等反流性膽管炎症狀，生活質量明顯得到改善。該新型抗反流塑料支架或可成為膽道梗阻患者的一種治療選擇。

【消化讀圖】掃描二維碼，獲取更多本欄目精彩内容欄目特約主任編委：

北京協和醫院 陸星華

本期特約編委：

四川大學華西醫院消化内科 胡兵

編輯 | 徐嘉惠

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