水氣病 金匮要略治療?水氣病脈證并治第十四 精講二水氣病，下面我們就來說一說關于水氣病 金匮要略治療?我們一起去了解并探讨一下這個問題吧!

水氣病 金匮要略治療

水氣病脈證并治第十四 精講二水氣病

同學們好！我們上課，上一次課，我把十四篇概述講完之後，講了原文第1條的前半部分，就是風水和皮水的主要脈證。

今天，我接下來，把風水和皮水的情況，給大家複述一下，然後，再橫穿一下，原文的第3條、第5條，作一下風水、皮水的鑒别，之後，再講正水和石水的脈證，關于“風水，其脈自浮”，這就是說明在感邪方面，外邪是風邪，然後和水邪互結，結于表，因此脈浮，即風邪阻滞于肺衛，所以，它脈見浮象，“外證骨節疼痛”，我給大家補充了，若水濕在肌表，除了疼痛，還應該身體痠重，得有沉重感，“惡風”，是風邪所緻，“皮水，其脈亦浮”，在髒腑辨證上，如果說和風水的區别，它不感受風邪，感受的是濕邪，因此，在髒髒辨證上，是歸屬于脾和肺，這個脈浮也是說皮水初起的階段，也是在表，因此，脈浮，“外證胕腫”，這個月肉旁的“胕”，和我們現在寫的三點水的“浮腫”，音、義完全相通，那麼，我給大家補充的，是提足旁的“跗”，來證明它的浮腫，是從下肢先腫，或者是說腫于足踝開始，或足踝腫甚，“按之沒指”，這說明有一種可凹性的水腫，這是皮水，下面接着說“不惡風”，因為它和風邪無關，是以濕邪為重的，“其腹如故”，驗之臨床，作為風水也好，皮水也好，還屬于在表之證，風水是表中之表，或者說在陽水的範疇裡面的，隸屬關系，風水為陽中之陽，我說“表中之表”，這是《金匮要略》當初的認識，表中之表，而皮水，就是表中之裡了，所以，它不會出現腹水，它是因為脾主四肢、主肌肉，還是體表部位為重，“按之沒指”也是一個标志，比方說下肢，咱們在臨床檢查的時候，就表現為下肢胫前部，指壓肌膚有凹陷性水腫，“不渴”的問題，說明它裡無郁熱，因為渴症是津液不能上承所緻，它（皮水為）裡無郁熱，因此，口不渴，這是關于風水和皮水，還是病在表，因此，一再強調“其脈自浮”，“其脈亦浮”。最後結論，風水、皮水“當發其汗”，用汗法來治療，也證明腹部不應該像鼓一樣地腫起，第1條涉及到風水和皮水的脈證，以及它感邪的程度，和髒腑辨證的病位，以及病性，我已經給大家作了一個，大體的介紹，那麼，風水，它具有風性的特點，善行而數變，發病急驟，變化迅速，而皮水，起病相對來說緩慢，是和脾相關的。

下面，我們來看第3條原文，繼續來論述風水的機理和脈證，請大家看第3條，這也是個一類條文，和剛才的第1條是同樣的，因為重點論述風水：

“寸口脈沉滑者，中有水氣，面目腫大，有熱，名曰風水。視人之目窠*上微擁，如蠶新卧起狀，其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。”（一類）

“目窠”，這個字念（ke1），眼窩，那是指的眼泡，上眼睑腫起來了。這個“蠶”字是多出來的，在咱們［校勘］第一個就寫了，《脈經•卷八》無“蠶”字，所以，有好多書，包括《講義》，都說它“目窠上微擁”，腫起像一個蠶“卧起”，給它畫一下，蠶匍匐前進的時候，拱起來，所以，說眼泡腫，就像一個蠶在那卧着，實際上不是，是應該念“如新卧起狀”，眼泡腫的樣子，像什麼呢？就像咱們睡醒剛起床那樣，微腫。

“其頸脈動，時時咳，按其手足上，陷而不起者，風水。”再一次把風水的脈證給予解釋，前面第1條已經講了，風水，應該初起的時候和風邪相關，因此，它病在表，這種水邪停聚于肌表，則寸口脈浮，現在，又提到“脈沉滑者”，為什麼？我們說作為風水，它的特點就是善行而數變，水腫立即就蔓延起來了，那麼，“中有水氣”，這個“中”，也是說明，風水已經從體表開始蔓延到肌膚了，怎麼來證明呢？“面目腫大”，也就是說，風水的特點，起于面目，而且在面目的部分，是眼泡腫甚，“中有水氣”，是風邪挾着水氣所緻，因此，發病迅速變化、蔓延起來，“目窠上微擁”，特點上，面目先腫，而且，以目窠腫為明顯，腫甚，“微擁”的程度，就像人剛剛起床的樣子，再說腫勢增劇，還表現為，“按其手足上，陷而不起者”，前後這兩句話，來表示面目腫大，頭面先腫，以目窠上腫甚，而且，是腫勢迅速蔓延或者增劇，是表現的從面目開始蔓向到全身，“按其手足上”，已經到四肢了，“陷而不起”，是可凹性水腫的樣子，迅速蔓及全身，所以，風水，具有風性善行數變的特點，起病急驟，發展迅速，那麼，風水蔓延到周身以後，它仍然是屬于表中之表，拿什麼來說明呢？前面我們講它具備的一派表證，一個是脈浮，再一個，“惡風”，還有“骨節疼重”，現在，這個條文裡面，繼續說了“有熱”，“有熱”，怎麼理解？為什麼“面目先腫”？因為水濕留滞于胸勁以上，衛氣被郁，所以，頭面先腫，那麼，這種發熱，也是和水邪和風邪相兼挾，出現的一種發熱，因為它畢竟在髒腑辨證上，偏于肺，偏于衛表，所以兼有發熱。然後，又提到了，“其頸脈動，時時咳”，頸脈是什麼地方？足陽明胃經循行部位所過的地方，正好是喉結兩側，人迎脈處，和水腫病相提并論的原因，就是因為水濕留滞于胸頸以上之後，肺的宣發受到抑制，所以，不僅伴有發熱，而且“頸脈動”，人迎脈動，實際咱們臨床看，西醫同志他也特别注意頸靜脈的情況，那特别是關系到心、肺的功能，它這也是注意了人迎脈的情況，腫甚的話，其搏動會相對來說就掩飾一下，所以，能看見頸脈動，而且“時時咳”，“咳”來說明，水邪對于肺的宣發功能影響到多重，如果兼有咳，那顯而易見，就是水漬于肺，肺失宣發所緻，所以他要咳嗽。實際上，我們在臨床上所見，咳嗽的症倒不一定出現，發熱是肯定的，而且總是從頭面，特别是從眼睑開始，迅即蔓延周身，正好相當于急性腎小球腎炎，是一種變态反應，而且，開始都是咽峽部的鍊球菌感染，所以，它與表證一樣，發熱、咽痛，脈開始确實見浮象，當水腫蔓延以後，這個脈，《講義》上說，張仲景提示應該是沉滑，水氣迅速蔓延了，這個發病過程，确實具備風性特點，而且，整個所見的情況，提出它風水的特點，頭面先腫，以目窠腫甚，眼睑先出現，真就是這樣，然後，延及周身的時候，為可凹性的水腫。關于咳嗽，還是發熱，再一次提示和肺相關。

這是第3條的風水，和第1條結合起來，我最後給大家歸納，下面，再請大家看第5條，第5條講：

“裡水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之（方見下）。”（一類）

“裡水者，一身面目黃腫”，不是“黃”，而是“洪腫”，三點水的“洪”，大家看［校勘］的下面一行，“黃腫”，《脈經》“黃”作“洪”，為什麼呢？就是這個“黃”字，上面是這樣寫的，底下是個“由”，正好是上下結構，洪多出三點水，就是說，這個“洪”字，被丢了三點水，給加上了一個“由”字，傳訛了。所以，一定是“一身面目洪腫”，什麼叫“洪腫”呢？就是水勢馬上就蔓延，像洪水來的那樣，這形容的不是正水、石水那種裡水，而講的是皮裡之水，因此，本條是論述皮水的證治。“裡水者”，不是指石水、正水，不是陰水，是皮裡之水，“一身面目洪腫”，因為腫勢提示你了，它屬于皮裡之水，是皮水之證治。“其脈沉”，也是從“脈亦浮”講到了“脈沉”，這也是來說水勢在迅速地蔓延，從皮毛已經深入到裡，而且，它出現的是，“小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術湯主之”。我們現在先不說這個方子是什麼意思，要說的是，脈證已經從“寸口脈亦浮”發展到“脈沉”，說明腫勢也随着加劇，“一身面目洪腫”，這個病機怎麼來理解？我昨天講到了髒腑辨證，涉及到脾和肺的問題，因此，是脾失健運，肺失通調，水氣潴留于哪裡呢？為了要解釋裡水，是皮裡之水，或者說（水氣潴留于）皮中，都行，水濕潴留于皮裡，這一定是皮水，這是關于解釋“裡水者”，為什麼“一身面目洪腫，其脈沉”。現在說“小便不利，故令病水”，它既不能從皮毛外洩，又不能從小便通利，因此，聚水而腫，聚濕而腫，這證明，它的症狀應該加上，小便不利症，有小便不利的情況，水濕無從排洩，因為肺不能夠宣發，直接影響到，下輸膀胱，通調水道的問題，這是由于脾失健運，肺失通調，不能夠下輸膀胱，通調水道所緻，因此，小便不利。關于用越婢加術湯的問題，我們曾經講過越婢加半夏湯，是麻黃配石膏，發越水氣，這裡得是兼清熱，因為有石膏，而且用量是半斤八兩，因此它一定得有發熱情況，就是兼有郁熱，不僅小便不利，這是因為作為濕邪，無從排洩，所以，它兼有裡熱。

那麼“假如小便自利，此亡津液，故令渴也”，就是說要是小便通利了，而且表現為渴症，那越婢加術湯就不能再用了，因為它畢竟屬于發汗法，這通過口渴的問題，來提示小便通利以後，有傷津液的表現，因此，越婢加術湯不能再用了，這是提示，本來是個發汗法，小便得以通利，若出現兼有口渴症，那就證明了津液有被傷的傾向，因此告誡你，隻要小便通利了，也得汗了，不要等到口渴，還連續用藥，要把越婢加術湯停下，不能再用了，就這個意思。這是四肢俱腫，“一身面目洪腫”，也是迅速地從表及裡，但是，仍然屬于表中之裡，這是風水和皮水。

下面，我把這1條、3條、5條，三個原文，給大家歸納一下，即風水、皮水的異同點，首先說風水、皮水，兩者之間的相同點是什麼呢？都屬于水氣聚于表，聚于體表部位的水腫，這是一個，也就是說，都是水濕泛濫肌膚，水氣浸于表，浸于外，泛濫于肌膚，腫在體表，所以均有脈浮，均可以用汗法，相同點就是這麼幾個。一個是從脈證，一個是從它腫勢的病位，水氣都是大病位上浸于表，泛濫于肌膚，所以，脈象上都是脈服，治療上都應當發其汗。

所不同的，第一，風水是表中之表，病因與風邪有關，也就是說，内有水氣，外感風邪，在症狀上，把1條和3條，給大家總結在一起，就是脈浮或寸口沉滑，由浮脈到脈沉滑，表證應當具有惡風、骨節疼痛，包括身體痠重、有熱，後面有的條文還涉及有汗出，就是我說，郁熱熏蒸的話，向外，它就會表現為汗出，這是越婢加術湯，從方測證得的，因為用石膏八兩，肺胃郁熱，因此，用石膏也就證明了它有汗出的情況，然後，以浮腫為主症的表現，為面目腫大，“目窠上微擁，如新卧起狀”，也就是說，它的特點，病程特點上表現，腫起于頭面，目窠先腫，或者目窠腫甚，然後波及全身，表現為“按其手足上，陷而不起”，還有，因為涉及到，水濕留滞于胸頸以上，因此“其頸脈動，時時咳”，這是把1條、3條合起來說，風水的主要脈證，大體上是這樣。髒腑辨證，在肺，病性，表中之表，病勢，起病急驟，變化迅速。剛才我還說了，這個病總體來講，根據風性特點，善行數變，而且是以頭面腫、眼睑先腫，相當于急性腎小球腎炎，僅供參考。關于皮水，病因病機上，内有水氣，郁于皮中，是外感濕邪所緻，水氣和濕邪相搏，為什麼叫作裡水、皮裡之水，就是因為脾失健運，肺失通調，水氣潴留于皮中。在主要脈證上，1條和5條合起來看，“其脈亦浮”或“脈沉”，因為和風邪無關，因此，不惡風，不汗出，“外證跗腫”的問題，這個“跗腫”，如果是提足旁的，它提示了是足踝先腫，或者下肢腫甚，特别是“按之沒指”，“一身面目洪腫”，标志它腫勢增劇，“其腹如故”，就是說沒有腹水的現象，“不渴”，沒有郁熱，這就和剛才所講的風水所具備的症，有出入，有區别了，“小便不利”，在髒腑辨證上歸脾和肺，病性上為表中之裡，病勢，起病緩慢，這是風水、皮水不同點。我們從主要脈證、髒腑辨證、病性、病勢，給大家歸納了。

下面，回到第1條，看正水和石水。正水、石水的脈證，在這個條文裡面叙述得很簡略了，他講：“正水，其脈沉遲，外證自喘”，“石水”，他形容它（石水）比它（正水），更深重，“其脈自沉”，相對而言，“外證腹滿不喘”。所說的“正水”什麼含義？為什麼取名叫“正水”？我們在講水液代謝裡面，已經講了水液代謝，和肺、脾、腎、三焦、膀胱都有關，昨天我還特别給大家引了，《素問•水熱穴論》，關于“腎為胃之關”的問題，對于聚水，關門不利，聚水從其類也，所以，它就會發生水腫，在整個三髒之中，尤其以腎為病機要點，這就是作為水氣病和痰飲病，在病機上怎麼鑒别，這個是重在腎，腎的氣不化水，所以，病機命名，叫作水氣病，腎為水髒，又是胃之關，當關門不利的時候，聚水為腫，作為正水，由于腎髒關門不利了，聚水而腫，叫作“正水”。在脈象上，他說“沉遲”，沉主裡，遲主寒，所以，這也說明，它腎陽衰弱，水氣停聚，這個沉遲的脈，概括了它的病機，是腎陽的衰弱，水氣停聚，氣不化水，所以，髒腑辨證上直接用脈象推論，就是腎，腎陽的衰弱，水氣停聚，也就是我說，“腎者，胃之關也”，關門不利，聚水從其類也，所以，水氣停聚而成為水腫病。在症狀上，比方說，為什麼要“喘”？提出一個喘的問題，和腎的關系怎麼理解？足少陰腎脈，當它水氣潴留以後，要上射于肺的，所以，肺失肅降，氣逆而喘，由腎的寒水上逆，影響到肺的功能，所以肺氣上逆而喘，它突出了喘症，也說明了它的腫勢，所以，我們應該給補充兩個症，一個是腹滿，它兩個，上、下條文相對應，一個是腫甚，這種寒水之邪才能夠上逆，才能夠射肺，影響到肺氣的宣降，所以叫作肺氣逆而喘，給大家補充腹滿症應該有，它這是上、下文一種省文的寫法，這叫“互文見義”，把腹滿症補充進來，而且也标志着浮腫腫甚，這在髒腑辨證屬腎，也就是和風水、皮水相對應來說，屬于裡中之表，屬于陰水範圍裡的陰中之陽。

作為石水，這個“石”字，來表示水腫居于少腹以後非常闆硬，腫滿堅硬的程度像石闆一樣，起名叫“石水”了，因此，在病位上就比正水更沉重了，居于下焦，那就涉及肝腎了，這就是石水。我一說症狀大家就明白了，除了它在原文裡說的，“外證腹滿不喘”，是強調腹滿的程度很重，腹滿程度重到什麼樣子呢？剛才我說像石闆一樣，為什麼會這樣呢？是少腹硬滿如石狀，是因為陰寒凝聚下焦，而且結于少腹。水邪，我強調了比飲邪，更大量，更為清稀，而且它泛溢到周身各個地方，那麼，現在是結于哪了呢？陰寒的水液凝聚在下焦，影響到肝、腎，結于少腹，因此，少腹腫滿，堅硬如石狀，名為“石水”，水聚于下，為什麼它反而不喘了呢？相對而言，就是對肺的影響不那麼明顯了，因為它僅僅結于下焦，沒有搏結于上，因此，相對來說不喘，對不喘的理解，是和正水相對應，而腹滿症比較起來，石水更為深重，這個原文就說到這裡了，這是第1條，石水和正水的部分，石水，就是裡中之裡，或者說陰中之陰，因此，病勢比較重，有關正水和石水，在治法上提出是逐水法，針對它水濕重，而且應該急則治标，提出逐水，但是沒有提出具體方藥，這需要和《痰飲病》篇，結合起來考慮，等到我講到它的治則的時候再說。

所以，通過這1條、3條、5條，把它橫穿以後，重點放在風水、皮水的鑒别上，剛才我已經說了，相同點、不同點，從脈證、病因、病機、病位，包括它的病性、病勢，這就是讓大家懂得，在水氣病的分類裡面，特别是四水，有風水、皮水、正水、石水，含義是什麼？它們在臨床的表現特征是什麼？關于“黃汗”，我想放在最後，給大家提供一些參考資料，算三類條文，一般了解。

下面，我們接下來講，有關的病因病機，是第9條和第19條，專論病因病機問題，請大家看第9條：

“寸口脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，水不沾流，走于腸間。少陰脈緊而沉，緊則為痛，沉則為水，小便即難。”（三類）

“水不沾流”，有的人念成dian流，實際應該念“水不沾zhan流”。

這裡我不想一句、一句，給大家解釋，就請大家自學以後，抓住我剛才說的，水液環流的整個過程，作為水氣病，重在腎，因為少陰主腎、主水。昨天特别提到了腎失開合的問題，當氣化不利的時候，就會出現小便不利，小便不利也就是關門不利，因此，聚水而腫，這裡，也就是它講到腎陽不足，我認為，還講得比較輕，應該是腎陽的衰弱，寒自内生，陽氣不能夠随着三焦來敷布于周身，所以，它不僅是腫，而且要痠痛，這就是我剛才在風水裡面，說身體疼痛，應該加上身體痠痛，就是根據這個條文來的，因為陽氣不能夠，随着三焦敷布于周身，所以“骨節疼痛”，并且伴有身體痠重感，得有濕邪的特征，腎陽不足，不能化氣行水，所以小便不利，這是形成水氣病的一個重要原因，這是第9條，大家理解就行了。

下面，第19條，這個條文，集中顯示了用脈象來論述，和肺、脾、腎、三焦、膀胱，之間的關系，而且又講到了“血不利則為水”，這個血分的概念，請大家看19條原文：

“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏。趺陽脈伏，水谷不化，脾氣衰則鹜溏，胃氣衰則身腫。少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通，經為血，血不利則為水，名曰血分。”（二類）

這是講的“寸口脈沉而遲”，什麼意思，下面又說“趺陽脈伏”，沉伏于裡了，“水谷不化，脾氣衰則鹜溏，胃氣衰則身腫。”把脾和胃分别來論述，臨床表現應該什麼樣子呢？脾氣衰，大便出現鹜溏，胃氣衰，就得水腫病。“少陽脈卑，少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通”，什麼是“少陽脈”，什麼是“少陰脈”，含義是什麼？然後，它又提到，“經為血，血不利則為水，名曰血分。”現在有關水氣病的病機問題，就到“少陰脈細，男子則小便不利，婦人則經水不通”，後面的話，我要和20條，有關婦人的月經問題，和水腫的關系一起來論述，什麼叫“血分”？什麼叫“水分”？我現在要說的，是有關水氣病的病因病機，就到“婦人則經水通”就得了。

下面，我們首先來分析一下，“寸口脈”，寸口脈主肺，來表示肺的功能如何，它現在講沉遲脈，沉主水，遲主寒，寸口脈的脈位提示了，是和肺的功能失常有關系，因此，這就是肺氣不宣，陽氣被寒水所阻，那麼，也就是導緻，肺主治節的功能失常了，因此發生水腫，這說“寒水相搏”，寒水相搏的結果，就是肺氣不宣，肺失治節，這講肺的治節功能失常，實際就是作為“肺為水之上源”，它（肺）不能很好地通調水道，下輸膀胱了，因此聚水而腫，這是和肺的關系，用脈象怎麼表述呢？沉而遲，沉而遲能說明什麼問題呢？沉主水，遲為寒，陽氣被寒水，或者寒飲所阻，陽氣被寒水所阻，所以肺的治節功能失常，發生了水腫病。“趺陽脈伏”，趺陽候脾胃，脈伏是沉伏于裡，也是陽氣不足，脈伏，它分别來說，脾胃的衰弱則水谷不化，我們通常都是說，脾胃虛衰怎麼樣啊？現在，張仲景以“互文”法，把脾胃衰弱則水谷不化具體來說，又區别開，“脾氣衰則鹜溏，胃氣衰則身腫”，因此，關于發生水腫的證，他歸結到趺陽脈候脾胃，特别是和胃的關系，我們說，當然是脾陽虛，胃的納谷和水液代謝發生了失職，所以，講到了脾氣衰則大便鹜溏，像鴨子糞一樣，也屬于水谷不化的一個表現，因為脾主運化，胃主納谷，所以“胃氣衰則身腫”，不是來強調胃的納谷功能不夠了，還是回到“腎者，胃之關也”，關門不利，則聚水而腫的意思，脾胃衰弱，水谷不化，表現在脾虛衰為主，則大便如鹜溏，我們通常都知道的，是脾胃衰弱，則表現為水谷不化，說下利清谷，或者說鹜溏，那都是屬于脾陽虛，運化失司。現在講“胃氣衰則身腫”，就是落實到腎的關門不利，而發生水腫的原因，是胃氣衰，腎陽不足，落實到這，所以說，趺陽脈本來候脾胃，說到身腫，還是落實到關門不利造成的水腫病。“少陽脾卑”，什麼叫“卑”？少陽主三焦，“三焦決渎之官，水道出焉”，所以它和水液環流密切相關。什麼叫脈卑啊？不足，低下。少陽脈卑說少陽脈弱的意思，因此，是三焦決渎功能低下，也影響到水液代謝，這是說三焦決渎功能失常，或者說功能低下，直接影響到水液代謝，因此，也是水腫的原因之一，也能夠發生水腫。下面又說，“少陰脈細”，少陰主腎，足少陰腎，手少陰心，“少陰脈細”也是精血的不足，脈細為血虛，作為腎的少陰脈細。精少，腎陽不足，因此，它要分别來說，“男子則小便不利，婦人則經水不通”，脈細，我說它是主腎虛血少，因為心主血脈，所以腎虛血少兩個方面，少陰脈主腎和心，當它細脈出現的時候，意味着腎虛而血少。在男子，小便不利，責之于腎虛，腎陽的不足，婦人的經水不通，經水不利，是血少所緻，這是通過寸口脈主肺，趺陽脈候用脾胃，特别是胃氣衰則身腫，落實在腎的關門不利，而不是來說胃的納谷功能低下，脾運不足，脾運不健，則出現大便鹜溏，少陽脈候三焦，“三焦決渎之官，水道出焉”，因此，它的“脈卑”就是脈弱，決渎功能失常，或者功能低下，影響到水液的環流，少陰脈的細，意味着腎氣不足，腎虛和血少，候腎和心，在男子表現為腎虛，氣化不利，小便不通，在婦人，則經水不通，經水不利，這就是把整個水氣病的，病因、病機概括出來了。

關于血分，它提到了月經血，“經為血，血不利則為水，名曰血分”，就是說什麼叫“血分”，什麼叫“水分”，我們下面再講20條。

休息一下。

水氣病脈證并治第十四 精講三血分、水分

好，我們上課。

19條，這個部分，我覺得經典的語言，在于說，“經為血，血不利則為水”，這對于《水氣病》篇，是一個很重要的立論，對于我們現在，關于痰、瘀相關理論的研究，實際上就源于“血不利則為水”，水血互患，這在研究上很有啟發意義。為什麼說，“血不利則為水”呢？就其原文的原義來講，他是要命名，什麼叫“血分”，因為有一類的水腫病，是和婦女的月經相關，請大家看20條：

“問曰：病有血分水分，何也？師曰：經水前斷，後病水，名曰血分，此病難治，先病水，後經水斷，名曰水分，此病易治，何以故？去水，其經自下。”（二類）

首先來說，作為月經血，它為什麼會影響到水腫病？“經水前斷，後病水”這說明是由血病，而影響到水分，所以引起水腫，病機上，應該理解成，是瘀血阻滞水道所緻，也就是說，什麼叫“血分”呢？他用原文來說，大家一定要記住，“經水前斷”表示月經先閉止，閉經的表現，結果，“後病不”，《金匮》開始第一篇的時候，我們講，雜症辨證要分先後，病有先後，治有緩急，現在，月經病的閉止情況和水腫，誰先誰後呢？“經水前斷，後病水”，這就叫“血分”，而且，概括成“此病難治”，為什麼“難治”？首先來說，病因病機上，剛才我提示了一句，是因為它瘀血阻滞水道所緻。那麼，為什麼會，造成瘀血阻滞水道了呢？這是因為陽氣不足，血寒而凝，造成的經閉，陽氣不足。因為反複講肺、脾、腎、三焦、膀胱，少陰脈細，有血少的問題，有腎陽不足的問題，這一定要聯系19條原文，因為是少陰脈細，腎陽的不足血少，血少而經閉，也有的注家認為，血少、血寒而凝，兩個意思都有，所以，要把19條的後半部分，什麼叫血分，和20條的什麼叫血分、水分，聯系起來看，我首先點到了，之所以叫做經典理論，“血不利則為水”，因為水血互患，相關的疑難雜證，從痰、瘀相關的理論理解，有很重要的啟發意義。

現在，具體來說什麼叫血分，我們通過少陰脈細，來解釋它的病因、病機，是陽氣不足所緻，哪的陽氣不足呢？腎的，在男子為小便不利，在女子就表現為經水不通，或者說經水不利、經水的閉止，因此，除了血少以外，有血寒而凝這一個方面的因素，而導緻經閉，經閉之後出現水腫，是因為瘀血阻滞了水道，此病為什麼難治？我認為，它之所以阻滞水道，一定得是伴發着水腫，因此，由月經閉止而導緻的水腫，叫血分。治療上，必須得解決，瘀血阻滞的問題，活血化瘀不象利水那麼容易，你必須得祛除瘀血，使小便通利，水腫才能解決，因此，“此病難治”，是指治療需要一段過程，什麼方？沒提，說難治，我們也得治，而且臨床常見這種病證，月經不調，出現水腫，特别有經前緊張症表現的人，她首先，月經前乳房脹、疼，心煩，眼睑浮腫，非常明顯的，也有的表現為大便溏，或者是不爽，兼有濕證，所以，這屬于肝脾不調的性質，血分不通，是因為有肝脾不調的原因，在《婦人三篇》裡面，比方當歸芍藥散，婦人妊娠腹痛和婦人雜病腹痛，婦人妊娠腹痛，當歸芍藥散，232頁：

“婦人懷妊，腹中㽲痛，當歸芍藥散主之”

這個字我念的是“［xiu］痛”，也有念“［jiao］痛”的，兩個含義不一樣，一個，是屬于腹中急痛的話，是念“［jiao］痛”，若是綿綿作痛，病勢緩的，就念“［xiu］痛”，是小痛的意思，我就念成“［xiu］痛”了。病因上，我們第5條原文［提要］說了，論述妊娠肝脾不和所造成的腹痛，我現在要告訴大家的就是，請看這個方的組成，有歸、芎、芍齊調肝血，我曾經給大家講過這個問題，正好歸、芎、芍三味藥走血分，因為肝藏血，女子以肝為主，方中歸、芎、芍，三個入血分的藥都具備了，茯苓、白術、澤瀉，可以幫助健脾利濕，可以概括為，三個入水分的藥，因此，這六味藥組成的當歸芍藥散，它就有調和肝脾的作用，因為有氣血瘀滞的問題，所以，本方也，有化瘀利水的作用，因此我認為，張仲景提出化瘀利水法的代表方劑，特别是通過調和肝脾，來化瘀利水，對于我剛才講到的，婦人經前緊張症，伴有眼臉浮腫、浮房脹，心煩、易怒這樣的一系列症有效，有的女患經前期還出現小痘痘，即臉上痤瘡經前期加重，這些都屬于肝脾不調所緻，有肝郁而血滞，脾虛而濕盛這種情況，所以，要調和肝脾，用什麼方？當歸芍藥散，化瘀利水法的代表方劑，它就是通過調暢血分，使瘀血阻滞的問題得到緩解，月經就随之而來，所以，說難治，不是不治，而是要經過一段時間，特别是這種月經調整，有的時候需要看，三個月的周期情況，有的可能一方而愈，這就根據，她瘀血阻滞水道的程度來說。

再一個，更加常用的方，我覺得就是逍遙散方，逍遙散也有調和肝脾的作用，活血化瘀的作用不夠，加什麼藥比較合适呢？益母草，即坤草這味藥，單味作用就是化瘀利水，既能夠行血，又能夠利水，為什麼叫做“坤草”？女子專用，男子不是不能用，就是說，對女子的這種血分病有特效，能達到活血調經，利水消腫的作用，這是關于血分。

從他（仲景）簡短的一句話，就說和月經病是相關的，先月經閉止，“前斷”，“而後病水”，發生水腫病，為什麼難治？因為它在病因病機上，是瘀血阻滞水道，瘀血阻滞水道怎麼來的？是通過19條說的“少陰脈細”，标志着腎陽的不足，而且，有血少的血寒而凝的意思，因此，月經不暢、月經不利，不通才是經閉，月經閉止，這個病機還是側重在瘀血阻滞水道，它還伴有小便不利、水腫，首先得解決瘀血阻滞的問題，血行則水行通利，所以，得有活血調經的藥物，活血調經需要一段時曰。

關于水分，“先病水，後經水斷”，這叫“水分”，此病易治。說它好治，是相對而言，這麼一說，它的病因病機就好解釋了，是由水病而影響到血分，水液阻滞血道，水病就淺，所以，當通利水道以後，月經自下，因此在治法上，我覺得，确實比較容易一些，比方我們反複講，五苓散，其中桂枝既能化氣，又能解表，而且桂枝也能夠通陽、通血分，所以，用五苓散，先通利水道，然後，月經随之而下，這就是特指月經病出現的水腫，也包括象經前緊張症這一類疾病，或者說，有不明原因的水腫，有的時候你通過調經，也可以達到消腫的目的，有這樣的一個調治作用，五苓散、當歸芍藥散，或者四苓湯均可用于此病，如果說這浮腫，尤其是臨床表現，不僅是眼睑腫，下肢也腫，而且月經前表現明顯的患者，你甚至可以給她加一點大毛，就是大腹皮，消腫作用很好，就是我提示用益母草，應該對症，不管是“經水前斷，後病水”的“血分”，還是“先病水，後經水斷”的水分，效果均好，當然，在底方上有區别，“水分”以五苓散打底兒，其中桂枝，有通陽、通血道的作用，那麼，你加上益母草，或者是再加上大毛，有利于水道的通利，而且達到調經的作用。

這是關于19條和20條，提出的和婦女月經相關的，一種水腫病，這确實有臨床意義，水濕和血瘀的關系，久病入絡，都是可以考慮的，我們《講義》上，還特别引出月經病和沖脈的關系，請大家看167頁，第1行，因為女子的月經和沖脈相關，而沖脈又和腎有聯系，《靈樞•動腧篇》說，“沖脈者，十二經之海也，與少陰之大絡，起于腎下”，因此，講“少陰脈細”，是陽氣的不足，血寒而凝，故在婦女則月經閉止，月經的來源是血，經閉後發生水氣病，顯然是和血有關，因此叫做“血分”，這就是把19條的後段，和20條聯合起來，就是讓你回答，什麼叫“血分”，什麼叫“水分”，這可以作為概念題，也可以作為鑒别題，兩者（“血分”、“水分”），有什麼區别啊？為什麼“血分”難治，而“水分”易治？就在于我剛才分析的，病因病機，它臨床表現的先、後病，怎麼治，病在血分，以活血調經為主，而水分病，就應該通利水道，兼以調經，好了，這是20條，講完了。

下面，就請大家看一下，有關四水之外，他又提到了五髒水的問題，這就算一般了解，是13條心水、14條肝水……在165頁，13條～17條，五髒水，這可以說是張仲景在他當時，對于一些醫家對水氣病，水在五髒脈證的一個總結，他兼收并蓄，放在本篇裡面，可以說是幫助我們，便于在臨床上，按照髒腑經絡辨證，給予提示，看心水13條：

“心水者，其身重而少氣，不得卧，煩而躁，其人陰腫；”（三類）

14條：“肝水者，其腹大，不能自轉側，脅下腹痛，時時津液微生，小便續通；”（三類）

15條：“肺水者，其身腫，小便難，時時鴨溏；”（三類）

16條：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難；”（三類）

17條：“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”（三類）

我覺得，不管水是在哪一髒，它共有的症都是腫，第二，如果水濕增加的話，就表現為腹水、小便不利，或者是小便難，包括肝水中，為什麼叫做“小便續通”呢？就是盡管腫勢很厲害，但是，它還可通利，隻不過時少、時斷，而不是一點兒都不通，這都是涉及到小便難，小便不利、或者小便續通。現在我要說，不要一一與西醫病名對号，“心水”是不是心髒性水腫啊，“肝水”是不是肝性的腹水啊，“腎水”是不是腎性腹水啊，不能這樣一一對号，但是，它可以啟發你，髒腑經絡辨證，在臨床所見的一些表象，你比方，特别是“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不得溺，陰下濕如牛鼻上汗”，這都是按照腎經所循行的部位，包括了腰、臍，外陰，特别是“其足逆冷，面反瘦”，更是足少陰腎經所過之處，“手足逆冷”，是腎陽虛衰的表現，這僅作參考。這是這5條裡面，關于五髒水腫的證候，大家自學。

下面，我們重點要講的，就是關于治療原則，治療原則，涉及到第18條、第11條，首先來看第18條，18條的治療原則，這也是大家已經共知的，到目前《中醫内科學》裡面，也是推崇這個治療原則的指導意義，第18條說：

“師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”（一類）

這是對水氣病，提出的一般治療原則，必須遵照，“諸有水者”，說凡屬于水腫病的病人，怎麼辦？首先他說“腰以下腫”，為什麼拿“腰部”為界，腰為腎之外府，我們說，它的病機要點，應該是責之于腎，因此，拿腰部來定病位，判斷腫勢，“腰以下腫”，從陰陽屬性來說，“以下”，病屬裡、屬下，陰陽屬性為陰，從髒腑的辨證上，它應該和誰相關呢？腎與膀胱，我們說因勢利導的治法，應該是祛邪（以水邪），居于近處而驅之。現在，病位離膀胱近，就應該“潔淨府”，就是《内經》（《素問•湯液醪醴論》），裡面提出的，叫做“潔淨府”的辦法，利小便，“腰以下腫”，為什麼要“當利小便”，這在原因上，就說邪居之處，就其近處而驅之，因離膀胱最近，所以采取“潔淨府”的辦法，這都是按《内經》的思想，因勢利導，要利小便，使水邪要有出路，象打開一個閘門一樣，讓水邪得以通利，腫就能消。“腰以上腫，當發汗乃愈”，同樣道理，怎麼判斷的呢？病屬腰以上，屬表、屬上，為陽，就應采取“開鬼門”的辦法，《素問•湯液醪醴論》指示，“開鬼門”，汗法，打開鬼門，給水邪以出路，不管是發汗，還是利小便，都是“因勢利導”法，為什麼叫“開鬼門”、“發汗”？我從髒腑上來說，肺合皮毛，所以，對于體表的水邪，打開出路，就是用汗法，“開鬼門”的辦法了。

這是《素問•湯液醪醴論》，提出的“開鬼門、潔淨府”的，治法體現，實際上就象我們《講義》，所說的［按語］，這裡為治療水氣病提出來的原則，臨床實踐指導性，價值很大，它并不能代替水腫病的具體治法，因為人體的髒腑經絡，内外上下都是密切聯系的，同時，患水腫病的髒腑，也常常互相影響，因此，對于發汗法和利小便法，往往不能截然分開，這一個治療原則，隻能适合于水氣病的實證，而且臨證的時候，要具體分析，可以汗、利兩法并用，但是，必須是屬于實證，或者是病初，才可這樣的應用。比方說，五髒水的話，你要分陰陽屬性，什麼為陽？什麼為陰？我認為，心、肺居于上，可按在上、在表，或者是為陽，肝、脾、腎就為陰了，肺水和心水就可以汗法嗎？不可能，還得是具體病證具體分析，這就是一般的陰陽屬性，咱們就這麼講的，再說髒腑辨證離何而近，肝、脾、腎屬陰，完全利小便嗎？那也得看辨證，比方說，11條就提出來的是逐水法，若真是深重到，石水、正水的程度，屬于肝水、脾水、腎水這情況，發汗、利小便也不行，這裡說實證用，久病必虛，要是标急的情況下，也可以适當應用逐水法。

下面，請大家看11條：

“夫水病人，目下有卧蠶，面目鮮澤，脈伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之。”（二類）

這就是把水氣病，嚴重情況下的表現，概括為什麼呢？一個是“目下有卧蠶”，這個卧蠶還是說水腫，眼目水腫得明顯，象卧蠶一樣，這裡可确實是拿卧蠶來形容的，因為卧蠶匍匐的話，得先把身體拱起來，再慢慢放平，在往前進，這裡确實是，拿“卧蠶”來形容目窠上腫，但是，不是說風水，是水腫達到一定的嚴重程度了，“面目鮮澤”，這是來說水腫的外象，表示光亮，和有留飲“面目鮮澤”，意思是一樣的，是水證，“脈伏”，沉伏于裡，“其人消渴”，這也是來說明津液，不能被化生，也不能上承，因此，這裡的“消渴”，是一個口渴隐隐的症，不是消渴病，“病水腹大”，已經出現腹水，小便不利也到了一定程度，所以，已經有腹水的情況，“脈沉絕者”，這是說水勢非常的明顯，沉伏于裡，沉絕的程度，所以，這種腫勢嚴重，急則治标，就采取“可下之”。“可下之”，就是《素問•湯液醪醴論》裡面，所說的“去苑陳莝”，要把這種瘀滞打開，要通利水道，就得用不是一般的利小便法，而是攻逐水邪，峻下逐水之義，叫做“可下”，這是功效，采取峻下逐水法，沒有出具體的方藥，這證明了，張仲景也讓你，根據具體病情來決定用藥，什麼方子可以借鑒呢？也等于啟發你，把《水氣病》篇，和《痰飲病》篇，結合起來學習，象《痰飲病》篇裡，提到的十棗湯，是不是逐水法啊？而且也體現了，顧護胃氣用10枚大棗，送服三味峻下逐水藥，還有就是己椒苈黃丸，我特别強調了，它有強心利尿的作用，不管是肺心病的心衰，還是心髒性的水腫，腎性的水腫，都可以用己椒苈黃丸，所以，這是兩篇合起來，作一個啟發。

關于治療原則，涉及到18條和11條，11條表達水腫的嚴重程度，就不用按條文那麼記了，就記住，它原文所說的嚴重情況，最後說的也是，“脈沉絕者，有水，可下之”，腫勢特别嚴重的時候，汗、利法，已經解決不了問題的時候，就用逐水法，峻下逐水，“可下之”，好了，在這些指導原則的指導下，我們現在看一下，在它的具體方治上，給了哪些啟發，首先說風水證治，風水證治，先看23條原文，一類條文，

“風水惡風，一身悉腫，脈浮不渴，續自汗出，無大熱，越婢湯主之。”（一類）

“風水惡風，一身悉腫，脈浮”，原文寫的是“不渴”，［校勘］《心典》說“脈浮而渴”，為什麼“而渴”？這“不渴”和“而渴”，可是兩回事啊，這得有根據，怎麼知道他得有渴證呢？越婢湯裡用了半斤八兩的石膏，一定是有郁熱的，所以一定有渴症，若不渴，就等于方和證不符了，這不能死記，原文說“脈浮不渴”，應該記住“脈浮而渴”，“續自汗出，無大熱，趙婢湯主之”。

所以，剛才我為什麼說有熱，再給大家補充汗出，我說有郁熱的問題，這從23條也得到印證，說“風水惡風”，我已經解釋過了，因為它和外感風邪相關，風主疏洩，風為陽邪，所以，因風而緻水，病在表，作為風水，它一定是表現為惡風，有一系列的表證，現在說“一身悉腫”，剛才說誰“一身面目洪腫”啊？皮水，也是形容腫勢非常的快，突然地就腫起來了，這寫的是“一身悉腫”，“悉”，範圍副詞，全都腫了，也來說風水面目腫大，“視人目窠上微擁，如新卧起狀”，“按其手足上，陷而不起”，都是來證明它的腫勢，程度和它的迅急，具有風邪的特點，所以“一身悉腫”，也是表示其腫勢迅速蔓延，周身腫起來了，“脈浮”，這也是水邪和風邪在表，為什麼“渴”？剛才我也說，從方測證來說，它應有熱，熱在哪裡？應該說是和風邪化熱有關，肌表雖無大熱，但是，内裡有熱，因此，這還是要涉及到，不僅要給水邪以出路，采取發汗法，而且要兼清郁熱，這種郁熱，從石膏半斤八兩的量上，也能看出來，是肺、胃的郁熱，出現了口渴，才可以用越婢湯。這個“自汗”，堅決不能理解成表虛自汗，是肺、胃郁熱薰蒸的結果，迫汗而出，因此，是連續不斷地有汗出，這個“自汗”，是應該加引号的“自汗”，“無大熱”來表示肌膚無大熱，總出汗，肌膚不熱，但是，裡熱并不能随着汗解，用越婢湯治療，什麼法？盡管有石膏，一定是發汗法，“開鬼門”，因為我已經說，風水是表中之表，邪氣“在表者，汗而發之”，因此，符合“開鬼門”的辦法，這是越婢湯原方，我在上次講第七篇的時候，側重講越婢加半夏湯，和小青龍加石膏湯，都是飲熱互結的情況，作為越婢湯，一定是怎麼樣啊？因為石膏用八兩，現在，我們作一下比較和分析，第七篇的越婢加半夏湯，在86頁，看越婢加半夏湯的成份，麻黃用了六兩，石膏是半斤、八兩，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩，就是越婢湯加上了半夏，作為越婢湯的主方的含義，就是我今天要強調的，叫做“發越水氣，兼清郁熱”，發越水氣靠誰？就是麻黃，石膏重于麻黃，這樣的配伍，就是越婢湯的重點，石膏半斤八兩多于麻黃，起什麼作用呢？發越水氣，為什麼要兼清郁熱，若肺、胃的郁熱不清，它就是要薰蒸迫汗，所以，“續自汗出”，肌膚無大熱，但是口渴，至于甘草、大棗，這都是補中益氣的作用，生姜是配合麻黃，加強辛散溫通之力，發越水氣，不然的話，你看看，半斤八兩的辛、甘、寒之藥，量是比較大的，取其兼清郁熱的作用，重點要發越水氣，靠麻黃和生姜相伍為用，宣散發越水濕，一定是辛、溫，辛散溫通，因為從肺來發越，因此，它是一種宣散水濕的作用，配合石膏，兼清郁熱，除其口渴，止其汗，這是越婢湯的方義。

請看“方後注”，“惡風者加炮附子一枚”，這裡面加炮附子什麼道理？為什麼要加炮附子？附子本來是辛、熱之品，是溫經複陽的作用，為什麼要加它？特别強調的是“惡風者”，他汗出，不是屬于郁熱逼迫汗出嘛，怎麼還惡風了呢？不是已經強調，“自汗出”不是表虛、不是氣虛嗎？為什麼要加上炮附子了呢？這就是，認為汗多，它傷陽，能通過附子來溫陽、複陽，達到止汗作用，卻不是用白術、黃芪，象玉屏散的那種止汗法，所以我說，首先得把“續自汗出”理解了，它不是表虛自汗出，而是肺胃郁熱，迫汗而出，但是，汗出過多以後傷陽氣，因此，用炮附子辛、熱之品，來溫陽、複陽，達到止汗之力，這是加炮附子一枚的道理，再說“風水加術四兩”，當時在張仲景時代，“術”都是白術，不是蒼術，加白術，顯而易見，是什麼作用呢？我們剛才說，麻黃配生姜，宣散水濕，如果加上白術，就能更好地健脾祛濕了，等于表裡同治，因此說，風水的主方是越婢湯，但從“方後注”，他又給你兩個加法，一個是“惡風”，如果是陽氣被傷的話，加一枚炮附子，達到溫經、複陽的作用，以止汗，如果覺得宣散水濕，僅用汗法也容易傷表氣，加上白術，健脾除濕，表裡同治，盡管主張用汗法，但是，它時時要顧護陽氣，散水祛濕的同時，要顧護陽氣，我們在第二篇，已經講過了三個方子，比方麻黃加術湯，麻黃湯裡為什麼要加術？雖發汗不得過汗，一定要遵照“微發其汗”的原則，麻杏苡甘湯，對有化熱傾向的，要把它變成辛涼劑，從辛濕劑變成辛涼劑，如果表虛的話，是用防己黃芪湯，都屬于汗法範疇，一定要遵照“微發其汗”的原則。現在，我們這也是，為了使水氣病的水濕有出路，從汗而解，也是不要過汗，包括它自己的“續自汗出”，是肺胃郁熱薰蒸的結果，也要防止它由于汗出連續不斷，而傷了陽氣，加上炮附子，因為它惡風了，如果說，使它這水氣從汗解，不傷及陽氣，應該用白術健脾除濕消腫，使它表裡兼治，這都是有關系的。比方說，再回過頭來想一想，“三附子湯”裡面，我們講了桂枝附子湯、白術附子湯，還有甘草附子湯，也是時時顧護陽氣之義，現在加炮附子，同樣的道理，這是風水的挾熱證，一定是兼有郁熱，因此，也可以叫做風水挾熱證，挾熱的标志，就在于“續自汗出”，肌膚無大熱，但是口渴，這是風水，“一身悉腫”，但是有渴證，有“續自汗出”，“肌膚無大熱”，就表示這個證了，風水的第二個方子。

在22條上，就是防己黃芪湯，這個方子已經在第二篇講過了，我們作為一個複習，為什麼一方能夠兩治？“異病同治”的意思，防己黃芪湯，既可以治同濕在表表虛證，現在是風水在表表虛證，條文一樣，就是一字之差：

“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防已黃芪湯主之。腹痛者加芍藥。”（一類）

多出一句“腹痛者加芍藥。”防己黃芪湯治療風水，請大家注意，不管是在第二篇治療風濕在表，還是在《水氣病》篇裡面，治療風水在表，一定強調的是表虛證，因為現在，我已經看到有些參考書，将表虛證改成氣虛證，因為有黃芪，就說成風水在表氣虛證了，一定是前後一樣的，一個方能夠既治風水，又治風濕，因為病機相同，證候相同，治法才相同，因此，一律都是在表而表虛，用防己黃芪湯主之，防己黃芪湯，它是配黃芪，來加強補衛固表的作用。防己是利水除濕的作用，這和我在第二篇講的道理，是一樣的，腹痛加芍藥的作用，芍藥是一味酸斂的藥，在這裡面，強調它緩急止痛的作用，更主要的是通血痹，而止腹痛，腹痛加芍藥，加白芍，通血痹而緩急止痛，這就是多出來的這句話，實際，防己黃芪湯在第二篇，在“方後注”裡面，也是講了這個，請大家看一下31頁，簡單地來說一下，黃芪益氣固表，防己和白術配合除風濕，甘草和姜、棗調和營衛，在“方後注”裡面，第一，是“喘者加麻黃半兩”，第二，是“胃中不和者加芍藥三分”，所以，這裡，直接在條文裡面，寫出“腹痛加芍藥”，就是通血痹，而緩急止痛，防己黃芪湯，益氣固表，利水消腫之功，治療風水，就是這兩張方子。

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