騰先生痛風的完全控制最終得益于降尿酸藥物的規範使用。但是想讓經曆了痛風折磨和海淘藥品濫治之後的騰先生放心接受規範治療,這可不是一件輕松的事情。正和關注整個系列的朋友們一樣，騰先生頭腦中各種各樣的問題得需要逐一被專業的藥師耐心解答清楚才行。

哪些藥物能夠降尿酸？

别嘌醇是個什麼藥？

非布司他安全嗎？

苯溴馬隆會出藥疹嗎？

降尿酸藥物是不是要終身服用？

……

随着騰先生對高尿酸血症和痛風的日益了解，他的問題也越發的專業了…于是醫生推薦他咨詢我-内分泌專業的臨床藥師-對他進行專門的藥物治療指導。

騰先生帶着諸多的疑問找到我，我并沒有急于回答他的問題，而是先把他這些年從痛風發病到病情加重，從所有的治療經過到飲食、生活習慣等點點滴滴問了個一清二楚。這次騰先生非常的配合，他知道要想控制好痛風，一定要從自身的治療角度進行綜合的評估。其中騰先生最關心的是“打敗痛風的最終法寶”---降尿酸藥物到底都有哪些,該如何選擇。

口服降尿酸藥物

--不同作用機制、不同效果、不同風險

第一類是抑制内源性尿酸生成的藥。

江湖上頂頂有名的就是這兩位：江湖老炮兒别嘌醇和後起新秀非布司他。

别嘌醇在臨床中應用最多，但近幾年來非布司他的使用逐漸增加，這類藥物由于能夠快速降低血尿酸，可能會在應用期間誘發痛風發作，或者可能使痛風性關節炎急性期的症狀惡化并延長，所以通常會建議在痛風急性期緩解後再開始使用。

老炮兒

新秀

别嘌醇 VS 非布司他

别嘌醇

性格标簽：老當益壯、平價親民，但碰上不對路的人就發倔脾氣的江湖老炮兒。

勢力範圍（适應症）：可用于原發和繼發的高尿酸血症，反複發作的痛風和慢性痛風，痛風結石、尿酸性腎結石和尿酸性腎病。

戰力屬性（劑量和效果）：一般治療劑量範圍從50-600mg/日，美國和歐洲的治療最大劑量分别為800mg/日和900mg/日，根據不同劑型，每日分1-3次口服給藥；劑量個體化差異大，大部分患者可能需要達到300mg/日的劑量才能夠治療達标；該藥起效也比較快，一般會在2-4周的持續治療後達到最大降尿酸效果。

性格癖好（安全性）：本藥口服吸收率高，能達到80-90%；約有70%的别嘌呤醇會經肝髒的代謝和轉化，所以肝功能受損的患者需要減少劑量；大部分原型藥物和代謝物會經腎髒排洩，在腎功能不全時則需調整劑量，但即便是腎功能比較差的時候，仍可以低劑量有效治療。約有3-5%的患者會出現不良反應，别嘌醇最常見的不良反應是頭痛頭暈，大部分患者都可以耐受；也可能會出現惡心嘔吐、腹痛腹瀉、肝酶異常、脫發情況。此外特别需要注意的是HLA-B*5801基因陽性的人群比該基因陰性的人群發生嚴重皮膚過敏反應的幾率高得多。藥監局在該藥物的特别警示中也提示：該藥可能出現剝脫性皮炎、中毒性表皮壞死松解症、重症多形性紅斑和超敏反應，用藥期間出現皮疹應停藥處理。為避免發生可能的嚴重藥疹，目前的主流臨床指南都建議使用别嘌醇的患者篩查HLA-B*5801基因。由于别嘌醇和其他藥物還有不少的相互作用，因此使用該藥時使用需要特别強調治療前的評估，治療過程中也要密切地進行複診和檢查。

江湖地位（綜合評價）：雖然說是老藥，但别嘌醇臨床應用時間長達40餘年，使用經驗多，治療适用範圍廣；雖然不良反應多，但臨床研究充分，不良反應發生機制和應對措施相對明确，可以充分判斷評估治療風險；治療費用低；治療效果明顯可靠；隻要臨床監護管理到位，仍然是大多數高尿酸血症患者的一線治療藥物。用藥期間可能會出現痛風發作，通常痛風發作急性期不急于使用該藥降尿酸治療。

非布司他

性格标簽：威猛強效、身價不菲、風頭正勁但冷酷無情的後起新秀。

勢力範圍（适應症）：可用于高尿酸血症的長期治療，也用于對别嘌呤醇治療效果不佳或不耐受時的替代治療方案，不用于繼發性高尿酸血症治療。

戰力屬性（劑量和效果）：劑量範圍從20-120mg/日，美國推薦的治療劑量範圍40-80mg/日，歐洲則批準了更高劑量80-120mg/日，一般都是一日一次口服。對于40mg/日劑量，血尿酸水平仍未達标的患者，可以逐漸增加劑量到80mg/日。作用強度較别嘌呤醇強，2周左右即可讓血尿酸水平明顯降低。

性格癖好（安全性）：該藥口服吸收約50%左右；吸收後經過肝髒代謝轉化，所以嚴重肝功不全時要慎用；該藥經過腸道和腎髒排洩，腎髒排洩約49%的比例，在輕到中度腎髒功能不全時不需要調整用量，但是嚴重腎功能不全時有積蓄的風險，此時要謹慎使用。非布司他的不良反應涉及到全身多個系統，臨床試驗期間最常見的不良反應是肝功能異常、惡心、關節痛和皮疹的發生，這些情況比别嘌呤醇相對明顯，大劑量時更為突出。臨床試驗期間由于血栓栓塞性心血管事件發生率高于别嘌呤醇，歐洲、加拿大和世衛組織也關注非布司他在心血管事件方面的風險，目前也一直在進行和别嘌醇在心血管安全性方面的研究。非布司他上市後報道的不良反應類别，大多和别嘌醇類似，但是由于臨床應用時間尚短，仍需要更多的研究證明其安全性，對于使用非布司他的患者需要密切關注肝功能，需要定期監測肝酶變化。

江湖口碑（綜合評價）：臨床應用時間短，使用經驗相對别嘌醇少，适用原發性高尿酸血症的長期治療；由于應用時間短，該藥物的安全性評價仍有限，目前仍有待于時間的證明和考驗。不良反應與别嘌醇相比，目前尚不能證明它比别嘌醇更為安全，仍然需要充分考慮個體情況進行治療監測；在肝功異常和心血管方面的風險，非布司他仍然需要重視并定期檢測，但是對于HLA-B*5801基因陽性的人群則較為安全，可作為别嘌醇不耐受患者的替代藥。但非布司他的治療費用約為别嘌呤醇的4-10倍。非布司他治療期間也會出現痛風急性發作，這類風險可能稍高于别嘌醇。

第二類是促尿酸排洩藥物。

這類藥的作用是促進尿酸從腎髒排洩。由于85-90%原發或繼發高尿酸血症患者的病因是腎髒排尿酸能力降低，因此促尿酸排洩藥在這類患者中能起到良好的治療效果。排酸高手苯溴馬隆和隻聞其名不見其人的丙磺舒是這類藥物的代表。

拍尿酸高手

神秘高手

苯溴馬隆 VS 丙磺舒

苯溴馬隆

性格标簽：威猛強效、身價不菲、風頭正勁但冷酷無情的後起新秀；

勢力範圍（适應症）：原發性和繼發性高尿酸血症，痛風性關節炎間歇期及痛風結節腫等。

戰力屬性（劑量和效果）：劑量範圍較大25-200mg/日，一般成人開始劑量為每次口服50mg，每日1次，在後續治療中，成人患者每日劑量一般在50～100mg，考慮到可能的肝毒性，劑量很少達到200mg/日的最大日劑量。用藥後一般1-3周血尿酸明顯降低，具體治療劑量需要根據血尿酸水平調整。

性格癖好（安全性）： 該藥物的口服吸收50%，經肝髒代謝後産生促進尿酸排洩的作用，大部分通過腸道排洩，少部分經腎髒排洩。不良反應多為輕度，偶有惡心、腹瀉、胃部不适的情況出現，也可能出現風團、斑疹瘙癢等皮膚過敏情況；罕見肝功能異常，但是由于上市後出現過嚴重肝毒性的報道，部分國家将該藥撤市。目前國内該藥仍然廣泛應用，但要求密切關注該藥的肝髒風險問題。由于苯溴馬隆促進尿酸從腎髒的排洩，有泌尿系結石的患者服用有加重病情的可能，因此不推薦中重度腎髒功能損害和泌尿系結石患者使用。尿酸性腎病不使用苯溴馬隆。使用該藥治療期間需要保持攝入足量水分，一般建議每日飲水量不得少于1.5-2升。該藥使用過程中也可能會導緻痛風急性發作，但風險相對低，如果治療期間發作痛風，治療劑量可以根據個體化病情考慮減量。

江湖口碑（綜合評價）：臨床應用時間長，但是各國對該藥的态度不一，部分國家因為該藥的肝毒性撤市，美國FDA從未批準過該藥上市。但是近年來的研究評估認為該藥的治療價值可能被低估，而且我國人群對該藥的治療反應比較好，在低劑量治療效果也很明顯，在定期監測時安全性相對較好，因此國内應用廣泛。此外考慮到部分HLA-B*5801基因陽性的人群不适于别嘌醇的治療， 苯溴馬隆對這類人群也是可選的替代治療方案。

丙磺舒

性格标簽：多年來隻聞其人不見其蹤的江湖傳說中的神秘高手，據說請他出手的要求非常高。

勢力範圍（适應症）：用于高尿酸血症伴慢性痛風性關節炎和痛風石，但是限制條件頗多：使用該藥需要腎小球濾過率大于50-60ml/min；不能有泌尿系結石或相關病史；尿液酸堿度要求不能為酸性尿；不能使用水楊酸類藥物。

戰力屬性（劑量和效果）：丙磺舒的起始劑量0.25g，一日兩次；一周後可增量至0.5g，一日兩次；通常每四周增加一次劑量，一般日劑量不超過2g，給藥次數需要增加到4次。輕度腎功能不全時可以使用，當肌酐清除率降低到50ml/min以下時本藥作用明顯降低，不建議繼續使用。

性格癖好（安全性）：本藥口服吸收很完全，主要在肝内代謝，經過腎髒排洩。不良反應常見惡心嘔吐、腹部不适；還可能誘發急性痛風發作，也有過敏反應、腎病綜合征、肝細胞壞死、貧血等罕見不良反應。

江湖口碑（綜合評價）：由于在治療效果上比苯溴馬隆弱，使用條件苛刻，丙磺舒臨床應用存在較多限制，國内該藥幾乎很少臨床應用，在美國作為僅存的促尿酸排洩藥物，應用也相對較少。所以逐漸成為傳說中的存在了。

使用降尿酸藥物需要達到的治療目标

• 對于有痛風發作的人，建議将血尿酸水平控制在6mg/dl(360μmol/L)以下，以防止痛風發作；

• 對于有痛風石形成的人，建議将血尿酸水平控制在5mg/dl(300μmol/L)以下，有助于加速痛風石的溶解；

• 根據治療後血尿酸的水平調整治療方案，在調整用藥後2-4周進行監測，3個月後複查直到血尿酸水平穩定達标。治療達标後每半年複查一次；

• 降尿酸治療需要長期堅持，直至血尿酸穩定無痛風複發，同時需要根據醫生的評估再決定是否停藥。

• 如出現對藥物治療不耐受或治療效果不佳，需要就診評估治療方案是否需要調整。

最後希望各位痛風及高尿酸血症的朋友們能夠從本系列科普文章中獲得相對充分的信息，希望騰先生命運多舛的治療過程也能夠給各位無症狀的高尿酸血症朋友們提個醒，高尿酸血症很可能就潛伏在您的身邊，而它的身後，可能還藏着一隻會“咬人的魔鬼”。

後記：

終章總是孤獨且容易令人惆怅的…斷斷續續地寫了近三個月，痛風和高尿酸血症系列的最後一筆終究還是落下來了。毋庸置疑，騰先生的命運多舛是意料之外也是情理之中的，在此感謝XXXX出的馊主意讓騰先生多舛了4章…（此處省略3萬字感激）。但我希望各位看官了解到的不僅僅是痛風的痛苦，也不僅僅是了解某個藥如何用、用多少。我更希望大家注意到的是我所強調的“每一位患者都是獨立而特殊的個體，治療必然是個體化的！”

每次推文後，我都看到了大家的各種評論，感謝大家的支持和鼓勵，或許一個“痛風”寫了7章有點啰嗦，但是哪一位痛風的患者不是以年為單位和病痛鬥争的呢？希望大家能體會到在鬥争過程中的不同階段會有不同的感受，也希望大家不再受到痛風的折磨。

科普文章不能夠保證解決每一位朋友的每一個具體問題，但是我相信筆下的騰先生能夠具有一定的代表性，代替衆多潛在的患者去感受那些本可以避免的疾病痛楚和治療時的波折，即便是接受治療時也盡可能的少走彎路。文章自然還有諸多的不完滿之處，歡迎大家拍磚點評，籍以自勵。

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