凝血功能檢測是醫生常規開具的檢查。患有某些疾病的患者或是正在應用抗凝藥物的患者需要監測凝血功能。可是那麼多的數值，到底代表什麼意義？不同的疾病臨床上要重點監測哪個指标呢？

作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院

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概覽：凝血功能檢測指标

凝血功能檢測指标包括凝血酶原時間（Prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（ACTivated partial thromboplatin time, APTT）、凝血酶時間（Thrombin time, TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen, FIB）、凝血時間（Clotting time，CT）和國際标準化比值（International normalized ratio，INR）等，可選取其中幾項做成套餐，稱為凝血X項。由于各個醫院使用的檢測方法不同，其參考範圍也不盡相同。

➤ PT-凝血酶原時間

PT是指在血漿中加入組織因子（TF或組織凝血活酶）和Ca2 啟動外源性凝血系統，觀察血漿的凝固時間。PT是目前臨床最常用的篩選試驗之一，用于評價外源性凝血途徑功能。正常參考值為10～14秒。

➤ APTT-活化部分凝血活酶時間

APTT是在血漿中加入XII因子活化劑、Ca2 、磷脂啟動血漿内源性凝血途徑，觀察血漿凝固時間。APTT也是目前臨床最常用的篩選試驗之一，用于評價内源性凝血途徑功能。正常參考值為32～43秒。

➤ INR-國際标準化比值

INR是受檢患者的PT與正常對照PT之比的ISI次方（ISI是國際的敏感指數，試劑出廠時由廠家标定）。同一份血漿在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結果差異很大，但測得的INR值相同，這樣使結果具有可比性。正常參考值為0.9～1.1。

➤ TT-凝血酶時間

TT是在血漿中加入标準凝血酶，檢測凝血過程的第三個階段，反映血漿内纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質的多少。正常參考值為16～18秒。

➤ FIB-纖維蛋白原

FIB是通過在受檢血漿中加入一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉變為纖維蛋白，通過比濁原理計算出纖維蛋白原的含量。正常參考值為2～4 g/L。

➤ FDP-血漿纖維蛋白降解産物

FDP是指在纖溶亢進時産生的纖溶酶的作用下，纖維蛋白或纖維蛋白原被分解後産生的降解産物的總稱。正常參考值1～5 mg／L。

➤ CT-凝血時間

CT是指血液離開血管，在體外發生凝固的時間，主要是測定内源性凝血途徑中各種凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物質增多。

表1 凝血功能指标的臨床意義

重點：不同臨床情況下需要看哪個指标？

雖然所有指标都可以反映患者的凝血功能，但是在不同情況下的側重點不同，要求的指标控制目标也不同。

1．急性心肌梗死溶栓治療

心内科最常見的急症就是急性心肌梗死，作為一種血栓性疾病，抗凝檢測必不可少。急診接診急性心梗患者時，第一管血标本就應進行凝血功能檢測（在肝素或溶栓治療之前），至少要查APTT，作為基礎對照指标。

目前急性ST段擡高型心肌梗死（STEMI）靜脈溶栓治療首選特異性纖溶酶原激活劑，指南要求确診後應即刻肝素治療。靜脈注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），繼以12 U/（kg•h）靜滴，溶栓及溶栓後應監測APTT或ACT至對照值的1.5～2.0倍（APTT為50～70秒），通常需維持48小時；48小時後可根據情況逐漸減量，換用皮下注射低分子肝素。皮下注射低分子肝素不需要常規監測APTT，如有必要且有條件可以監測抗活化因子X活性進行評估。

2．口服抗凝藥物的監測

心内科需要應用口服抗凝藥物的疾病真是多，如非瓣膜病房顫、肺栓塞、深靜脈血栓形成、有症狀的遺傳性易栓症、抗磷脂綜合征、風濕性心髒病、先天性心髒病和甲狀腺毒症造成的房顫、心律轉複、附壁血栓以及心瓣膜修複等。

（1）華法林

經典的抗凝藥物一定要說說華法林。雖然新型抗凝藥物不斷湧現，但是作為經典老藥，華法林價格便宜，仍舊在臨床上廣泛應用。臨床上最常見到的就是房顫患者的預防性抗凝治療，指南要求INR控制在2.0~3.0。

由于華法林與很多藥物、食物有相互作用，個體用藥差異也很大，因此要求用藥初始階段密切監測，即使劑量調整後指标滿意了，也需定期監測。一般臨床上初始華法林的劑量為3mg，間隔1~3天要複查一下INR，通常用藥第一周至少檢查3次。如果指标控制較好1周後改為每周1次，直到第4周。INR達到目标值并穩定後（連續兩次在治療的目标範圍），每4周查一次INR。

如發現INR過高或過低，應仔細尋找INR發生變化的原因，必要時調整華法林劑量，劑量調整應依據INR值決定，每次增減的量為0.5~1 mg/d。如果以往INR一直很穩定，偶爾出現INR增高的情況，隻要INR不超過3.5~4.0，可以暫時不調整劑量，3~7天再查INR。

除了應用于治療房顫，治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心髒瓣膜病時INR也應控制在2.0~3.0，應用于預防深靜脈血栓形成時INR為1.5~2.5，非髋部外科手術前也要求控制在這個範圍。治療動脈栓塞、心髒機械瓣膜置換、複發性系統性栓塞症INR可控制在3.0~4.0。

（2）新型抗凝藥物

對于新型抗凝藥物，目前沒有推薦常規進行凝血功能監測，但是在某些情況下對抗凝藥物的抗凝作用進行評估，還是相當有必要的，可早期提示高出血風險。

➤達比加群

APTT對達比加群酯血藥濃度變化敏感，呈劑量依賴性，可用于達比加群的定性抗凝效果評估。APTT正常提示缺乏藥理學抗凝效果，延長約1.5倍視為達到預期抗凝水平。TT對血液中的達比加群酯有高度敏感性，但由于敏感性過高，使TT與血漿中達比加群酯水平的相關性不佳。APTT谷值如果超過了基礎對照值的2倍就提示高出血風險。

➤利伐沙班

PT對利伐沙班血藥濃度變化敏感，但不同的監測方法敏感性差異大。建議采用NeoplastinPlus法測定PT評估利伐沙班的抗凝作用，該方法使用的檢驗試劑國際敏感度指數（international sensitivity index，ISI）比較高，與血漿利伐沙班血漿濃度相關性好，呈劑量依賴性。口服利伐沙班4h，進行監測，基線值2倍以上的延長，需要警惕高出血風險。

有文獻推薦比伐盧定和阿加曲班采用APTT監測，控制範圍1.5~2.5。

哪些患者需要特别注意監測凝血功能？

雖然有些文獻對凝血功能監測給出了推薦和意見，也有不需要常規監測的推薦，但是臨床上還是安全第一。在危重患者救治和抗凝治療的檢測中，需要重點關注以下患者，必要時及時複查凝血功能：

➤ 兒童、高齡患者或孕婦

➤ 體重過低或超重的患者

➤ 胃腸道吸收營養不良的患者

➤ 髒器功能障礙的患者

➤ 可能發生緻命大出血的患者

➤ 接受硬膜外間隙阻滞麻醉或需要急診外科手術的患者

➤ 可能需要接受溶栓治療的急性腦卒中患者

➤ 同時使用其他藥物可能影響抗凝藥物代謝的患者

➤ 抗凝治療失敗的患者

參考文獻：

[1] 陳文彬, 潘祥林主編. 診斷學（第7版）. 北京: 人民衛生出版社，2012.

[2] 國家衛生計生委合理用藥專家委員會, 中國藥師協會. 急性ST段擡高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南. 中國醫學前沿雜志（電子版）. 2016,8(8): 25-41.

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